本文来自微信公众号：墨子沙龙（ID：MiciusSalon），演讲者：王箴（复旦大学附属中山医院副主任医师），整理：陈禾（同前，博士生），审读：李清，原文标题：《血脂异常知多少》，题图来自：视觉中国
内容来自墨子沙龙活动“守护生命之河——你的心血管还好吗？”（2023年2月18日）上的演讲
与高血压同属“三高”的高血脂，是人类健康的另一大“隐性杀手”。可能在不少人看来，高血脂远够不上“杀手”的资格，不痛不痒，只有化验单上几个高于标准值的数字。
事实上，血脂异常，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或总胆固醇（TC）升高，是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危险因素。据《中国心血管病报告2021》估计，我国血脂异常总体患病率为34.7%。因此，正确认识血脂异常的危害和防治方法，对于我们的健康非常重要哦！
血脂报告学会看
患者：医生，到底什么是血脂呀？
医生：血脂是血浆中脂质的总称，广义上包括甘油三酯、胆固醇、磷脂、游离脂肪酸和类固醇激素。
我们临床上主要关注甘油三酯和胆固醇。它们在人体生理活动中发挥重要作用：甘油三酯参与能量的储存和产生；胆固醇参与胆汁酸和类固醇激素（如性激素）的合成，还是细胞膜的组成成分。
患者：为什么血脂报告上还会有“蛋白”呀？
医生：你说的是脂蛋白和载脂蛋白吧！大家都知道脂不溶于水，就像不会游泳的人，但要顺着“水路”走，那怎么办？
患者：那坐船呗！
医生：没错！所以血液中的脂质并非独立存在，而是必须被载脂蛋白包裹，形成亲水性的脂蛋白颗粒，才能在血液中运输。
载脂蛋白就像是小船，也有不同的型号，如载脂蛋白A1、B、E等。不同的载脂蛋白装载着不同比例的甘油三酯和胆固醇，形成多种不同密度的脂蛋白，通常含甘油三酯的比例越高，密度越低，含胆固醇的比例越高，密度越高。
脂蛋白颗粒主要分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白，此外还有一种脂蛋白(a)。
患者：原来如此，那您可以再具体讲讲血脂报告上的各个指标吗？
医生：血脂报告中通常包括以下指标，来看看这张表吧！
临床上最关注的是LDL-C和HDL-C，“低的不要高，高的不要低”，LDL-C的升高和HDL-C的降低都是动脉粥样硬化的危险因素。此外，Lp(a)的升高可以帮我们识别动脉粥样硬化性心血管疾病的高风险人群。
血脂异常须重视
患者：医生，血脂异常有什么危害呢？
医生：首先来看看我们最关注的低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。LDL可经受损的血管内皮进入血管壁；在内皮下层滞留的LDL被修饰成氧化型 LDL（Ox-LDL）；人体的免疫细胞—巨噬细胞会吞噬Ox-LDL，形成泡沫细胞；泡沫细胞“吃撑”后破裂，释放出的胆固醇与残留物不断堆积，成为粥样硬化斑块的脂质核心。LDL是动脉粥样硬化的关键致病因素，被我们称作“坏脂蛋白”。
血管内皮是衬于血管内表面的一层扁平的上皮细胞，形成血管的内壁。
相反，HDL的作用是将人体各组织多余的胆固醇运回肝脏，同时还可以保护血管内皮功能，具有抗动脉粥样硬化作用，是血管内的“清道夫”。因此，HDL被称作“好脂蛋白”。不过，目前对于HDL仍有许多未知的东西等待进一步探索。
“好脂蛋白”少了，“坏脂蛋白”多了，动脉粥样硬化发生的风险自然就高了！
患者：怪不得说“高的不能低，低的不能高”。我知道动脉粥样硬化，那可能会得冠心病。
医生：准确地说，动脉粥样硬化可导致“泛血管疾病”。在心脏会引起心绞痛、心肌梗死；在脑部会引起短暂性脑缺血发作（TIA）、脑卒中；在外周会引起外周血管疾病。
虽然LDL被视为“最大的敌人”，但也不能忽视那另一部分富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）。TRL包括乳糜颗粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中等密度脂蛋白（IDL）。随着甘油三酯逐渐被分解为游离脂肪酸，残粒脂蛋白的颗粒变小，残粒中的胆固醇成分（RC）也可以进入血管内皮下，参与动脉粥样硬化的发生发展。因此，临床上还有一个重要指标——非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C），可通过计算获得（非高密度脂蛋白胆固醇 =总胆固醇-高密度脂蛋白胆固醇）。
患者：我明白了，除了把胆固醇运回肝脏的HDL，其他各种脂蛋白中的胆固醇也可能参与动脉粥样硬化的形成，也不能忽视它们。
医生：你说得很对！最后再来谈谈一种“与生俱来”的脂蛋白—脂蛋白(a)。Lp(a)主要由基因决定，几乎不受年龄、体重、饮食、运动和传统降脂药物的影响。Lp(a)的水平在人群中差异很大，高水平的Lp(a) 是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的独立危险因素。但目前市场上尚无可处方的针对性降低Lp(a)水平的有效药物。
患者：既然生来注定，又无法干预，为什么还要检测它呢？
医生：Lp(a)可以帮助识别心血管疾病的高风险人群。如果你是Lp(a)高水平，那就更有必要严格控制心血管疾病的其它可控危险因素，更应该重视LDL-C等血脂异常，采取积极措施将其维持在合理水平。
患者：我周围不少人查出血脂异常，但没有心血管疾病，也没有任何症状，他们觉得目前肯定不严重，暂时不需要治疗，真的是这样吗？
医生：这种想法是不可取的！动脉粥样硬化的发生发展是一个漫长累积的过程，从最初血管壁的脂质条纹逐渐发展成为后期的斑块，可能早在我们年轻时、毫无察觉时就已经开始。
2018年美国心脏病学会杂志中发表一项研究，强调了LDL-C促进动脉粥样硬化的作用是持续累积的，并提出一个新指标—总动脉粥样硬化负荷（LDL-C水平×累积暴露时间）。LDL-C的维持水平不同，心肌梗死事件发生年龄随之改变，而更早的血脂干预可以带来更多的心血管获益。因此，血脂异常要早发现早干预，不要等到已经出现症状甚至发生心血管事件才去关注和干预。
调脂目标要知晓
患者：都说高血脂要降血脂，那到底应该降到多少才可以呢？是不是报告单上没有箭头就可以了？
医生：这是一个关键的问题，怎样确定调脂的目标呢？动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生风险不仅取决于血脂水平，还取决于同时存在多少个ASCVD其他危险因素以及严重程度。因此判断血脂水平是否达标，不能仅凭化验单上的箭头，还需要综合考虑年龄、有无冠心病、高血压等其他心血管危险因素。
ASCVD总体危险评估是确定调脂治疗目标的基础。来看看ASCVD发病危险分层的流程吧！
ASCVD总体发病危险分为极高危、高危、中危和低危，不同危险人群需要达到的LDL-C/非-HDL-C目标值有很大不同。
患者：原来血脂的目标值是因人而异的，需要评估每个人的心血管危险。这个评估过程看起来好复杂呀！
医生：是的，ASCVD发病危险需要由医生来帮你评估，因此发现血脂异常要积极就医，接受专业的指导。
血脂管理请做好
患者：医生，应该如何控制血脂呢？是不是得吃药？
医生：调脂治疗分为两部分，生活方式调整和降脂药物治疗。
血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，调整生活方式是治疗血脂异常的基础措施。无论是否进行药物治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。这可是一种低成本、低风险、高获益的治疗措施啊！
良好的生活方式包括健康饮食、科学运动、戒烟限酒、良好心态。关键和难点就是坚持！
患者：良好的生活方式不论对于控制血脂还是预防其他疾病都大有益处，贵在坚持！
医生：决定是否需要使用药物治疗，需要综合评估危险程度、年龄、性别、肝肾功能等因素。大家熟知的他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石。1976年，第一个他汀——美伐他汀问世；1987年，第一个半人工合成他汀——洛伐他汀研制成功；此后一系列他汀不断出现，开创了降脂治疗及心血管预防的新时代。随后，新型胆固醇抑制剂依折麦布、新型降脂生物制剂PCSK9抑制剂相继上市，迎来了“他汀后时代”。他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂是目前常用的降脂药物。
患者：相信随着医学的发展，会有更多有效的新药出现。
医生：是的，目前已有新型的小核酸药物进入临床试验。小核酸药物从mRNA水平进行调控基因表达，实现疾病治疗。
Inclisiran是心血管领域第一个的siRNA药物，I期临床试验已证明其降低LDL-C的安全性和有效性，III期临床试验显示，Inclisiran仅需每半年一次皮下注射，可额外降低ASCVD患者LDL-C 50%以上。Pelacarsen是首个靶向降低Lp(a)的反义寡核苷酸药物，可有效抑制Lp(a)生成，使Lp(a)降低70~90%，正在进行III期临床试验。
小核酸药物可能开启心血管治疗的新时代，值得我们期待！
本文来自微信公众号：墨子沙龙（ID：MiciusSalon），演讲者：王箴（复旦大学附属中山医院副主任医师），整理：陈禾（同前，博士生），审读：李清