“超级医院”，一直是这两年医改领域的热门话题。超级医院们如何出现？超级医院们何去何从？各路专家莫衷一是。不过，当我们把视野再放大一些，或许，能够从历史中找到一些参考样本。
在仔细研读了北洋军阀历史之后，我发现当下的医疗环境、特别是超级大型医院的不断产生，与群雄割据的北洋时期军阀政治格局有那么一些相似之处。
（1924年，美国《时代》杂志封面：军阀吴佩孚将军。吴佩孚是著名的“四不”将军：不纳妾、不积金钱、不出洋、不住租界）
“军阀”从何来
北洋时代的特点，就是军阀多。
那么，什么是军阀？《剑桥中华民国史》说：
“军阀就是那种指挥着一支私人军队，控制着或企图控制一定地盘，并且多少是独立行动的人。”
国内学者认为：
“军阀并非完全独立于中央政府之外，有时控制中央政府，没有控制中央政府的军阀，与中央政府的关系若即若离，有好处就即，有害处即离，但有中央政府所赋予的军职或官位；有固定的地盘，或游动的地盘，以获得资源，供养其军队。”
那么，北洋军阀和当下的超级医院有什么相似？这就得谈谈军阀的形成原因。史学家们认为军阀形成的根本原因之一就在于经济：因为国力衰弱，在军队供给上出现问题，促使军队自谋生路、自筹粮饷，从而削弱、摆脱对中央政府的依附性，产生军阀。很简单的道理：不给钱，谁还听话呢？
医疗，和军队一样，属于社会公共资源，即便国家不能全部买单，至少也应该给大部分兜底。不然，就必然产生“医阀”。1992年国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》后，卫生部贯彻文件提出的“建设靠国家，吃饭靠自己”，卫生部门工作会议中要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。
让医院自己养活自己，这个潘多拉魔盒一旦打开，就很麻烦了。这样的政策导向刺激了医院创收，同时，也极大削弱了政府对医疗资源配置宏观调控和计划能力。
（1930年，美国《时代》杂志封面：军阀阎锡山将军。山西人对阎锡山特别敬重）
“军阀”也不赖
从小接受的教育，让我曾经以为“军阀”就是一群不学无术的野蛮“土包子”。后来，我才知道，北洋军阀里有相当部分是满腹经纶的文人、秀才，甚至是留过洋的。很多军阀在社会治理、经济建设方面颇有建树，而且在相当多的方面也分担了国家的责任。
阎锡山执掌山西政权38年，是山西地方军阀，在他半个世纪的生涯中，对山西的政治、经济、文化等方面均采取了一系列措施。这些措施在客观上对山西近代社会产生了积极影响，从一定意义来说，极大促进了山西近代社会现代化。其他例如奉系军阀，也在起执政期间开展了当时较为先进的财政金融改革的尝试。近年来学界对北洋军阀时期各地兴办教育，以及中国领土主权未遭大的侵害等方面，也都有所肯定。
愈是挖掘历史，我们愈是会发现：军阀时代，远非我们印象里非黑即白的黑白默片，而是有血有肉的彩色片。
对超级医院的评价，更是如此。尽管很多报章连篇累牍地列举出超级大型医院的诸多弊端，但是，我们必须看到，大型医院在中国既往卫生事业发展中所作出的巨大贡献，是不可抹杀的（这个方面我们就不多说了）。而且，在很多特殊的公共卫生领域，例如灾害救援、对口支援等方面，大型医院发挥的作用是无法替代的。
虽然，比国外同行面对着更为复杂的社会环境以及政治要求，国内大型医院依然在努力地尝试进行着管理革新和提升。可以毫不夸张地说，在国内大型医院当管理者，比国外同行需要更高的智商和情商；国内大型医院的管理效率，也高于某些不断提出各种管理要求的政府部门。
“军阀”的生态
很多的历史学家认为，“军阀”并非是特定的个体，它是一种群体利益的代表，亦是一种政治现象。军阀身上，有各种力量在政治上的利益诉求。英国学者认为：
“传统财政体制的财政危机和去中央化意味着追求军事效率导致中央权威的式微，而省级权威则很大程度上涉入了对现代军事的财政支持。税收改革和税收增长的压力和焦虑也导致地区军事力量赢得对公共财富的争夺。”
香港学者则进一步认为：
“首先，在军阀的影响领域里所有附属军事集团消灭；第二，国家和地方税收都由军阀占有，他们用这些税收用于军事目的；第三，省级和次省级所有政府职位都由军阀党羽担任。”
我注意到，这些年，宣称“医改取得重要进展”的，大多是一些没有超级大型医院的地方。
军阀的生态，很大程度上表现为争夺地盘、人员、武器等公共资源，这是你死我活，没商量余地的。同样，有巨无霸医院存在的地方，小一些的医疗机构处境就比较困难了。但是，这依然不妨碍地方上将资金投给条件较好的大型医院，以使他们的条件更好，特别是保持较好的高端服务能力。为啥？除了“投资收益较好”这一原因，当然还有从自身出发的一些考虑，不解释。
另外，长久以来，医疗卫生领域因为“政绩观”的原因，无论是中央还是地方，都不同程度地把医疗发展视作“必须分出金银铜牌”的奥运会、而不是“重在参与、人人有奖”的特奥会。因此，愈是学科强大的医院，愈是容易拿钱，医疗界“贫富两极分化”日益严重。
（1927年，美国《时代》杂志封面：北伐军总司令蒋介石将军）
“北伐”吗？
近些年，在医改领域，“打倒军阀”之声不绝于耳。很多人喊出“拆分超级医院”的口号。
这样的“北伐”，可行吗？
费正清主张运用现代化理论来研究军阀，他认为军阀政治的产生是中国现代化不均衡发展的产物：
“军阀部队新的军事技术能力、更大的机动性和更强的火力，也未得到相应增长的新型政治体制的制衡。这当然已经成了近代世界史上的一个主题：物质技术、特别是军事技术的发展速度超过了人民参政率的提高。”
超级医院的规模，带来更大的技术优势。只有在大型医院里，才能够享受到更新、更大的医疗设施设备提供的先进服务。这些服务是中小型医疗机构无法提供的。在某些医学专业领域中，两种机构的服务差别，就像是大型迪斯尼乐园与商场游戏机房之间的差别。
运用现代化理论来研究军阀的另一个焦点在于组织管理：
“军阀寻求的价值首先是个人价值。政治生活的纽带和联盟也是建立在个人联系基础上的。然而，军阀及其组织是中国社会的权力组织和分配的基石。严格说来，他们代表着革命性的进步，标志着一元化和等级化的权力结构向更分散的权力分配的转型。权力问题当时在中国变成了更开放和更有竞争性了。”
很多医生，特别是行业翘楚，依然愿意留在大型医院，并想把医院做得更大，因为，他们将个人价值寄托于其上。
在早期，这种价值主要表现为经济利益。而如今，在这价值则更多地体现为医疗机构提供的职业支持。抛开先进的设施设备条件不说，在工作流程的管理上，大型医院有很大的平台以及提升潜力。医学的进步，很大程度上表现为流程的重构和调整。医院科室之间的运营管理模式差别很大，有的医院科室形成了具备上下游科室的“社会化大生产模式”，而有的医院科室依然处在敲敲打打的“铁匠铺时代”。已经习惯于“社会化大生产模式”的医生，绝对不意愿再回到“铁匠铺时代”。
我们跳不出时代的限制。我们就处在医疗技术的“大型战列舰”时代，你把它拆分成小舢舨、哪怕是黄金打造的小舢舨也不行。“在线聊天”和“快递公司”依然无法从根本上解决人们的看病问题，这就是“移动医疗”原始时期的尴尬。近来开展的一些医生自由执业的其他形式，会对医疗体制带来某种影响，但也难以在短期内撼动大型医院的地位。
那么，军阀到底是怎样消亡的？
北洋军阀就是产生于清朝覆灭后的社会混乱时期。说白了，军阀常常是社会转型时期的必然产物。霸王龙没有死于小型恐龙之手，而是被气候变化给灭亡的。当社会形态整体调整、生产力进一步变化之后，军阀自然消亡。
我们并非是要消灭军阀的肉体，而是要消灭军阀主义、及其产生的土壤。这需要的不仅仅是钱，还需要时间：其实就是技术、以及社会信仰的进步。
（历史课本中经典的《军阀割据形势图》。那时候，河南还是一片空白。现在，呵呵...）
上图是笔者收集的一份电报：1919年天津爆发霍乱，直系军阀曹锟兄弟俩给北洋政府要钱防疫。我估计他们哥俩拿到钱可不会都用来防疫，最终还是做军饷。其实，这些年，各级医院要点钱发展也真心不容易，只能借着疫情啥的讨点钱。要是当年没有SARS，现在还真指不定有没有这么多大型医院...
作者为中山医院杨震，原文刊载于“医史微鉴”微信公众号，如若转载必须获得“医史微鉴”授权