本文来自微信公众号：财经大健康 （ID：CaijingHealth），作者：王小、辛颖、赵天宇、凌馨，编辑：王小，原文标题：《〈财经〉特别报道｜医药反腐“暴风眼”》，题图来自：视觉中国
自进入2023年8月，几乎每天都有医院院长或科室主任被查的消息，出现在纪委监委官方通报中。
8月14日，贵阳市第一人民医院原党委副书记、院长张云强，安徽医科大学第二附属医院原党委书记都鹏飞均涉嫌严重违纪违法，接受纪委监委纪律审查和监察调查；12日，陕西省西安市胸科医院党委副书记、院长李向前涉嫌严重违纪违法，接受审查调查；11日，商丘医学高等专科学校党委委员兼柘城县人民医院院长闫文栋涉嫌严重违纪违法，接受审查调查；10日，黑龙江省七台河市人民医院原院长王群接受审查调查。
随着检查组进驻各地医院，为期一年的全国医药领域腐败问题集中整治工作拉开帷幕。此次反腐行动不仅关注企业与医院之间的灰色利益输送，顺藤摸瓜，医院、企业、行业协会的交织点——学术推广会议、科室宣讲会等也成为焦点。
据《财经》不完全统计，至少十个省份已向全社会公布相关举报电话、邮箱。仅陕西一省，当地纪检监察官微消息显示，至8月上旬收到2521件专项整治问题线索，办结2371件，处理937人，47件线索移交纪检监察机关。
医药反腐风暴下，陆续有医疗公司实控人被查引发股价下挫。
2023年7月3日，医疗卫生信息化龙头企业卫宁健康披露，公司实控人、董事长周炜因涉嫌行贿罪被立案调查及实施留置，当日公司股价跌停。7月31日，抗血清抗毒素领域的生物医药企业赛伦生物披露，公司实控人之一、董事长范志和涉嫌职务犯罪被实施留置并立案调查，当日股价跌11.53%。
中国医师数量达400多万、有100多万家医疗卫生机构，另有近8000家药企、百万医药代表，当反腐重锤落下，每个人都开始寻求“精准”的合规红线到底在哪？
系统性反腐，今年力度为何加大？
全国医药领域腐败问题集中整治工作刚一开场，“原定于8月的会议因故延期举办，具体时间另行通知。由此给您带来的不便，望予谅解”的通知就多了起来，直接清空了医药人忙碌的行程单。
草蛇灰线。早在77家药企查账已出现整顿医药领域乱象的迹象，2019年6月财政部和医保局首次合作，一场针对制药行业开展会计信息质量检查的查账风暴开启，涉及77家药企，重点是药企账目“灰色地带”。
到2023年5月号角吹起，国家卫健委联合14部委印发《2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，7月国家卫健委会同教育部、公安部、审计署等9部门启动为期一年的全国医药领域腐败问题集中整治工作，这场医药领域的反腐行动渐至编织出一张大网。
以前纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风，是9个部门，这次是由卫健委牵头14个部门，增加了审计、财政、国资委等。到7月28日，纪检监察机关加入，提出全领域、全链条、全覆盖的系统治理，紧盯领导干部和关键岗位人员，坚持受贿行贿一起查，集中力量查处一批医药领域腐败案件。
至此，医药领域反腐风暴被推上了一个前所未有的高度。
“今年中央多部委的联合行动有的放矢，强调重点领域、重点部门、关键少数人，目的是要完善新时代纠风工作体系，建立反腐倡廉长效体制机制，并不是临时性在医药行业搞一个风暴，打击一大片。”中国卫生法学会副会长、国家卫健委医疗领域反腐课题专家郑雪倩在7月29日举办的健康战略传播学术年会上说。
继77家药企查账后，2020年突如其来的新冠疫情一度打断了节奏，但很快2021年医疗反腐工作侧重点聚焦在疫苗、核酸检测、诈骗医保基金等；2022年围绕新冠疫情防控，打击伪劣防护产品、假劣药、医药销售领域非法利益链条等违法犯罪行为。
到2023年提出建设行风体系，就是进一步升级。郑雪倩说，特点是，“一个是管人，关键岗位、少数人；一个是管事，上下游、全领域、全链条、全覆盖。态度是高压态势、零容忍。”
为什么聚焦在关键岗位、少数人，梳理2013年~2022年间，2900多例医药领域的行贿受贿类案件的刑事判决书可见，决策环节的受贿行为占比达到40%，医械使用环节的受贿将近36%，采购环节占到10%。
从关键部门来看，行政管理部门占到49%，临床科室占比17%，医技科室占比11%，后勤系统占到13%；从受贿案件显示的职位来看，正职的领导受贿占到30%，副职占到11%，中层干部40.57%。
据人民日报健康客户端消息，截至8月14日，2023年全国至少已经有178名医院院长、书记被查。
学术活动模糊，医生陷于灰色地带
8月8日，上海市发通知，直接提出关注以“捐赠”、学术活动、举办或参加会议等名义变相摊派，为非法输送利益提供平台，违规接受捐赠资助等问题。
事实上，早在7月底之前，多地医院内部陆续印发相关文件，加强医疗反腐自查力度。
有的医院要求医生主动清退2018年~2023年5月以来，所收受的讲课费、培训费、研讨费等不合理报酬。这些费用首当其冲，是因为在以往承担了药企和医生“利益输送”的幌子。
上一次医药行业学术会议的大震动，在2014年。
当年6月，国家审计署公布对中华医学会的审计报告，其中提到中华医学会一年内召开160个学术会议，获得商业收入8.2亿元。
原国家卫生计生委表示，已按照审计署提出的问题和整改要求，责成中华医学会严格按照加强管理、完善相关办法并严格执行等要求进行整改。
“后来的一年时间，学术会议都是冷冷清清的。”在一位药企销售人士看来，2023年有相似的迹象。
“这次针对学术会议的反腐，是基于以往发现的问题。”上海创奇健康发展研究院执行院长俞卫对《财经》分析，一是学术活动没有实质内容；二是没有实质性会议，各种活动和“讲课”费用同药品销售量挂钩；第三是企业赞助并主导会议内容，围绕企业产品推销，没有从不同视角展开学术讨论。
此前一场学术会议可能会有诸多不合规行为，如虚增会议天数、以办会之名变相提供旅游机会等。现在，“一些药企提醒代理商注意合规，如果真的查出问题，这也只能减少企业的责任，并不是说企业就能逃避责任了”。上述药企销售人士称，为免节外生枝，一些公司干脆给部分员工放假旅游。
各地虽然没有明确禁止举办医药学术推广活动的通知，但一位地方监管部门官员直言，“现在大家都在避风头。”
即便是真实的学术会议，在国内也有模糊地带，譬如专家拿多少讲课费才不涉嫌利益输送？
按《中央和国家机关培训费管理办法》规定，副高级技术职称专业人员每学时不超过500元，正高级技术职称专业人员每学时不超1000元，院士、全国知名专家每学时一般不超1500元。上述皆为税后费用。
由行业协会组织的学术会议，民政部的规定是，每天高级专业技术职称或司局级人员1500元~2400元，其他专业技术或处级以下人员每天900元~1500元。
如果是民营企业举办的会议，支付意愿理论上是“上不封顶”，但也受同行业市场价格的影响。然而，一位医药行业人士坦言，“现在只要是企业给医生的讲课费、劳务费，都不大能说清。”对此，中小药企的担心更多，有的在紧急找专家给企业做合规培训。
8月15日，国家卫健委表示，规范开展的学术会议和正常医学活动是要大力支持、积极鼓励的。北京一家三甲医院的医生告诉《财经》，自己没有受到参加学术会议的任何限制。
据《财经》多方了解，不少大型药企都在2019年77家药企查账后重建了完整的合规体系，只是这几年在落地执行层面可能做得不够好，这是企业接下来要真正注意的。
销售费用过高，医药企业终将受损
牵动反腐的背后，是医药行业的销售费用。
《财经》以A股488家医药企业为样本，观察到在2022年，这些企业支出3523亿元的销售费用。也就是说，A股医药企业平均每家的年销售费用约为7.2亿元。
医药企业的销售费用，包括市场推广费、业务招待费、差旅交通费等。其中，企业开展学术推广会议的开销，则包括医院科室推广会议费、医生拜访费，以及产品调研费用等，都算在内。
销售费用被视为药价“虚高”的主要推手之一。2019年查77家药企账目，主要针对账目真实性，涉及药品采购、生产、推广、销售各个环节，交易是否真实存在及合法合规，其中销售费用核查是重中之重。
而今年这轮整治，针对销售费用更是从源头遏制。8月1日，《财经》从知情人士处获悉，最新《上交所发行上市审核动态》（2023年第4期）显示，上交所围绕“医疗IPO企业开展销售推广活动”向中介机构提出了四大关注要点：一是各类推广活动开展的合法合规性；二是各类推广活动所涉各项费用的真实性和完整性；三是各类推广活动相关内控制度的有效性；四是经销商、推广服务商同发行人及其关联方的关联关系及交易公允性。
深交所也有类似举措。老牌制药企业力捷迅药业在冲击IPO过程中，由于推广服务费整体金额较大，2019年超过2亿元，占主营业务收入的比例为58.57%，2021年为42.06%，深交所列出十个问题详细问询。
深交所要求该药企，说明会议服务、调研服务、信息采集、拜访推介四类推广服务的构成金额及占比情况，是否存在向合作方输送利益或合作方向其他方输送利益的情形；同时，说明主要推广服务商的业务合规性，“是否存在违规推广、商业贿赂或虚开增值税发票等情形”。
力捷迅药业否认了。但在7月23日，还是提交了撤回创业板IPO的申请，目前审核已终止。
另一家中药企业陕西汉王药业，也由于市场推广费用占比过高等，而被监管层要求说明其与推广商是否存在关联关系。该公司也否认了，但是在7月17日撤回了沪市主板的IPO申报材料。
国内医药企业苦于销售费用居高不下久矣。在A股医药企业中，去年销售费用超过10亿元的公司共92家，也就是说A股每6家医药企业里，至少有1家的年销售费用超10亿元。
销售费用的意义在于撬动更多的营收。在这些医药企业中，销售费用占营业收入比例超过100%的有三家公司，都是A股科创板的创新药企。
这三家企业为了筹备商业化而花出去的销售费用直接盖过了年度营收，占比不具有参考性，剔除后，A股医药企业中，销售费用占营业收入比例，平均值是22.2%，占营业收入比例超过50%的，一共有近40家。
销售费用占营收比例最高的是广誉远，2021年达到91.6%的高峰，2022年也达85.8%。
紧跟在广誉远之后的，是未名医药、灵康药业，销售费用占营收比例均超过80%。灵康药业在2022年报中选取了同行业五家上市公司作对比，这些公司的销售费用占营业收入比例最高不超过60%。灵康药业的解释是，为应对药品集中带量采购招标模式下对市场的冲击，公司采用了积极的营销政策，加大宣传广度和深度，同时加强非集采产品的市场推广，加大重点推广品种医院的开发力度等。
《财经》选取纺织服饰、食品饮料、汽车、建筑材料、基础化工等行业，同样以市值前十的龙头公司销售费用占营业收入比例取平均值，对比发现医药行业仍然是最高的。
一位上市药品流通企业的工作人员在2019年药企查账期间，对《财经》说，“没有完美的账本，药企会受罚；但如果没有回扣导致销量减少，就事关药企的生死存亡。”
高昂的销售费用，不仅削弱了企业的利润，也一定程度上扰乱了中国的卫生健康事业健康有序良性发展。
“很多上市药企的销售费用占比连年升高，原因之一就是钱按照原有的渠道给不出去了，只能划在公司的销售费用项下。”致通振业税务事务所所长李记有曾对《财经》分析。
交银国际在一份行业研报中分析，短期内本轮反腐将打击、清退部分运营不合规的企业，但对合规较严格的龙头药企和械企来说影响有限。长期来看，这将进一步扭转医药行业重销售、轻学术的现状，减少不合理竞争，促使真正具有创新性的产品脱颖而出，利好创新药和创新器械行业的健康发展。
当反腐行动按停了企业不当行为，“大家都不能做推广的时候，集采中选的产品、本来口碑好的产品，销量有机会稳中有升。”上述国内药企销售人员表示，当然这也受到以往客群维护的一些影响。
从根源上切断医疗腐败利益链
一家国内药企的政府事务部今年一个活动项目都没开展。一位外资药企从业者称，这次反腐行动影响要持续一两年，“我们会更谨慎，但现在客户都不可能出来”。
医疗界都等着最新一轮反腐后公布的案例，以厘清模糊地带的“红线”。
如企业资助医生去国际上参加学术会议，怎样算正常的捐助，什么是与利益相关，什么是为了收受回扣开处方，什么是道德层面应该提倡的等，都需要有一个严格注意区分界线。
可以明确的是，企业参与的医疗专业学术交流，是医疗服务创新提升不可或缺的环节，学术交流活动也是医疗界了解最新诊疗技术的方式和途径。俞卫称，无论是前期的药品研发，还是创新药上市后的真实世界使用，都需药企和医生、医院之间的及时沟通交流。
通常的学术会议，医药企业所承担的角色和会议、参会专家，并没有特定关联。如一些协会的普通企业会员单位年度会费几千元，入会后就可以参加协会举办的会议、展会、培训等信息交流活动。活动是协会为会员单位提供服务的方式，借此推动行业发展。
让中国国际旅行卫生保健协会医疗物资与医疗合作分会秘书长陈红彦担心的是，“越来越多的在职专家、学者亲自参与到学会、协会的日常工作，可能会分散精力，而且企业支付赞助费就很难分得清是出于什么目的了”。
8月7日，中央宣传部、中央网信办等十部门联合印发《关于进一步加强论坛活动规范管理的通知》，其中强调，一方面严厉打击论坛活动中的各类违法违规行为；另一方面鼓励支持合法合规论坛活动开展。
医药反腐行动让一些“权力寻租者”暴露出来，同时400多万中国医生究竟有多少收入能摊在阳光下也成为讨论焦点。
因培养周期长、技术难度高、工作强度大、精神负担重，且医生需求大于供给，在各国医生都是一个被设定为高技能、高收入的职业。在国内想要评上医生的最高职称——主任医师，晋升最快的博士，毕业后也要工作至少八年。越是在顶尖医院，晋升的难度就越大。
《财经》曾对多地公立医院医生收入调研，发现地域不同、科室不同等导致国内医生收入的差距，如一家北方省会城市三甲医院，一位外科主任医师每月底薪6200元，同一届的校友在心内科任主治医师，基本工资+绩效工资则5000多元。
从多个医院调查的情况看，如果只论阳光收入，国内医生薪资并没有外界设想的那么多。即便在医生薪资相对高的京沪地区，大多数医生的收入也很难称得上高薪。
多位跳出体制内的医生都曾向《财经》表示，离开公立医院的原因之一，就是希望能在阳光下挣到高薪。
业界的共识是，迫切需要推动公立医院医生薪酬改革，特别是对35岁~45岁医生，他们是中国医疗界的中坚力量。
近几年持续的医药反腐整治活动中，一些医疗界高级人才每每陷落其中。在惩处力度加大的同时，是到了思考如何从根源上来切断医疗腐败利益链的时候了。
从源头看，郑雪倩分析，一是社会层面，其中有政策带来的问题，比如说医院的运营机制，财政补贴不足、投入不足，医院要维持正常的运转，就得挣钱，那就有院长铤而走险，采取骗保等手段；二是市场因素的影响，企业是要追逐利润的，每年都希望销售量增加，于是投入更多的销售费用。另外还有医院管理不足、个人信仰缺失等，医院内部的监督管理体系不够完善等因素也存在。
近几年，公立医院的亏损情况客观存在。国家卫健委的公报显示，2020年，全国20个省份医疗盈余为负，2508家三级公立医院中，43.5%存在亏损，医院资产负债率为44.09%；2021年，二级公立医院有43.87%的医院亏损。
很多公立医院的政府财政投入不到10%。全国人大代表、湖南省郴州市第一人民医院党委书记雷冬竹，在年初称，郴州市第一人民医院每年政府基本拨款2300万元，仅占总支出的0.74%。
在这一套“自负盈亏”的规则之下，公立医院的经营压力不小，医院又将创收指标和压力分解到每一个科室，甚至医生个人。
郑雪倩建议，明确医疗机构的功能定位、运行机制和运营筹资方式。也就是让公立医院与非营利性医院的公益性服务名副其实，营利性医院强化市场化规范管理，促进医院高质量发展。
7月24日，经国务院同意，国家卫生健康委等六部门联合印发《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》，明确了下一阶段深化医改的六方面重点。
“公立医院改革是重中之重。”一位接近国家卫生健康委人士向《财经》介绍。其中，围绕“深化以公益性为导向的公立医院改革”，此次政策解读提及四方面安排。
从资金来源上，一是落实政府投入责任，夯实公益性基础；二是推动医疗服务价格改革和规范化管理。从公立医院内部分配机制上，一是包括人事薪酬制度改革，调动医务人员积极性；二是强化公益性为导向的绩效考核。
“这是机构改革后由关键医改要素主管部门联合发文推进的新做法，是持续平稳深入推进‘三医’协同发展改革和治理的体现。”一位地方卫生健康委人士分析。
医药腐败不仅是医疗领域的问题，也是社会问题，是权力、金钱、道德的交织，是制度、监管和个人责任的碰撞，因此，解决医疗腐败问题，需要全社会共同努力，需要从制度、教育、文化多个层面进行深入的反思和改革。
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