医保谈判的“信封价”是如何得出的？

11月20日，一年一度的国家医保谈判结束。

在经过申报、评审、测算后，2023年共有168个药品进入谈判竞价环节，为历年来品种最多的一次，涉及肿瘤、罕见病、慢性病等领域。也因此，今年的谈判时间从此前的3天、3天半延长到了4天。

所谓医保谈判，是指医保方代表参保人利益与企业就某个创新药品种开展的价格谈判，医保方的谈判专家依据的是“信封价”。

业内一直流传，医保谈判有“（年治疗费用）超50万元不谈，超30万元不进”的说法，因此，一些年治疗费用比较贵的药物，可能在“测算”之前的评审阶段就已经止步。

在正式谈判之前，医保局会和企业有一对一的“预沟通”。等到正式上谈判桌，能不能谈成就看企业的报价是否低于医保局的“信封价”。企业有2次报价机会，第一次报价后，谈判专家应该明确告知价格在不在信封价的115%区间内，若两次报价均超出信封价的115%，医保谈判专家也不必发挥“灵魂砍价”能力，谈判失败。

明确的一点是，企业最终的报价需要低于“信封价”才能谈判成功，但即便已经给出低于“信封价”的价格，谈判专家也会代表参保人的利益继续往下谈。“以量换价”的规则下，每一分钱都是双方的博弈。

那么，“信封价”是如何得出的？

一、测算

凡是纳入谈判名单的药品，国家医保局会组织两个专家组进行前期的测算，一组是药物经济学专家，一组是基金测算专家。药物经济学专家组，由药物经济学专家组成；基金测算组由各地医保部门人员组成。这两个组背对背各自算账。

药物经济学的评价，是考虑病人获益程度、不良反应、国际价格，以及药品本身的竞争性来测算，提出建议。

一位参加过测算的药物经济学家告诉经济观察网，药物经济学的测算针对具体的药品提出一个基于价值的价位，这个价位属于价格的上限。厂商定价如果超出这个价位，从药物经济学的角度来说就不经济了；只要低于这个价位，越低越经济。

基金测算，则根据这些药品如果纳入目录对基金有多大影响程度来测算，同时也会考虑药品的竞争性、国际最低价等。基金测算相当于一个压力实验，进入目录以后对基金的压力有多大。

两组专家背对背测算完以后，各自给到医保局一个价格，医保局按照一定的规则来确定一个谈判价格，这个谈判价格即“信封价”。

创新药行业从2021年开始进入“行业寒冬”，业内多有“灵魂砍价”对创新药行业不够友好的看法，并且猜测基金测算组的价格比药经测算组的价格偏低。

“通过成本效果分析以及其他考量，比如这个药品是不是罕见病、是不是有专利保护等影响因素，药物经济学专家会提出一个他认为合理的、基于经济学价值的价格上限，把价格上限以及推理过程写成一个报告，这个报告提供给国家医保局，作为谈判的价格参考。”前述药物经济学家表示，医保管理方根据两个价格进行最后定价，至于具体怎么定价，则是管理者的决策。

基金测算和药经测算是两个完全不同的角度，前者是主要考虑基金承受力，也就是医保是否买得起；后者主要考虑性价比，也就是买得值不值。

相比往年不断刷屏的“灵魂砍价”，今年医保谈判的主旋律似乎有所改变，前期释放的信号是医保谈判支持创新药行业的发展。

今年9月，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，今年医保目录调整的评审方式和具体规则做了进一步优化和改进，充分体现医保的价值购买，体现对医药创新的支持。在保持品种总体稳定，准入条件和工作流程基本不变的前提下，今年医保目录调整的科学化、规范化、精细化的水平将得到进一步的提升。

二、谈判

等到正式谈判，医保方有“信封价”，企业也有预期的心理价格。

不同的是，医保方的“信封价”经过了长时间的测算，是一个固定的数字，但企业方的数字，未必是企业代表一开始带上谈判桌的数字。谈判过程中，企业代表往往需要走下谈判桌，即刻到外面打电话向更高级别的领导或者全球总部请示。

并且，除了谈判专家和医保管理者，没有人知道“信封价”是多少。企业哪怕已经给出低于“信封价”的价格，谈判专家也会引导给出更低的价格。不管谈判是否成功，谈判过程对双方来说都不轻松。

上海市医保局监督检查所所长龚波在2020年的国家医保谈判时是谈判专家组组长，他当时是上海市医保局医药价格和招标采购处处长。

如何当好一名谈判专家？龚波曾总结，谈判专家就是在谈判规则下，引导药企给出可以接受的最低价。

其中，龚波认为最重要的是确保规范，谈判双方都是平等的，专家组必须严格按照规则与药企代表进行谈判，这样才能保证参与的药企都能获得公平对等的权益保障。

在确保公平的基础上，他认为，谈判专家最重要的是要坚持立场，药企从自身发展角度只能在有限范围内降价，谈判专家要体谅并学会换位思考，但绝不能因为个人同情而忽略了为参保人员争取最大让利的谈判职责，把议价谈判“点到为止”。

医保谈判今年已经进行到第五年，规则越来越成熟、优化。相比前几年行业还在关注企业谈判代表走出谈判场的表情、神态、动作等，现在医保谈判越来越常态化，一个明显的变化是，到场支持的企业“头几号人物”越来越少了。以前，即便自己不进入现场，“头几号人物”也多到现场坐镇。

根据国家医保局的计划，今年12月初会公布今年的目录调整结果，明年1月1日起正式执行新版的医保目录。

本文来自微信公众号：经济观察报 （ID：eeo-com-cn），作者：瞿依贤