避孕的“技术正义”

《避孕简史》是研究科学技术与性别交叉问题的历史学家唐娜·J.德鲁克写就的一本薄薄的小书。在这本书中，德鲁克带领我们了解了避孕的历史之后，给我们要谈论的“避孕”这样一个大的话题提供了一个提纲挈领的基点——技术是中性的，避孕技术也是如此，但在一个与性别、社会正义如此攸关的话题上，中性的技术应该如何摸索着实践正义？

在过去不到一百年间（最近又有反复），人类社会在避孕技术，特别是口服避孕药的帮助下，越来越尊重和重视女性选择什么时候“生”，甚至“不生”的自由。社会的性别变革和进步在无形中被推动，女性在高等教育和职业生涯中参与更多、表现得也更为出众，这正是今年的诺贝尔经济学奖得主经济学家克劳迪娅·戈尔丁（Claudia Goldin）所称为的“无形的革命”。

但正如德鲁克为我们所做出的点拨，考量避孕的“技术正义”，不仅关乎它是否在性别方面促进了公平的性别关系，也关乎在政治层面，它是否“允许任何有能力怀孕的人生育”“允许任何有能力怀孕的人避免生育”“允许人们在安全健康的环境中抚养孩子”。换言之，我们也不能遗忘讨论选择“生的自由”是否以种族、贫富之名，在过去、现在和未来，被有形或者无形地限制。

《避孕简史》

作者：（美）唐娜•J.德鲁克

译者：小庄

出版方：商务印书馆

出版时间：2023年6月

避孕之必要

或许今天的我们已经很难想象，在遥远的历史长河中，避孕，曾是一个多么令人头疼、多么必要的“个人问题”。

古代人类普遍将解决这一麻烦的希望寄托于药草。公元前1850年的古埃及人的《卡胡恩妇科医书》中，记叙了他们将蜂蜜、鳄鱼粪和碳酸钠混合物作为阴道“杀精”栓剂的方法。古希腊人则使用他们最爱的橄榄油作为基底，混合其他药草。罗马人同样为避孕问题烦恼。他们相信一种名为罗盘草（Silphium）的植物具有避孕效果，以至于这种植物被过度采集，最终灭绝。

不过，药草的避孕效果显然不如人意。直到近代，硫化橡胶工业的发展让弹性坚固的医疗材料出现，才带来了物理上“有效避孕”的曙光。德国医生门辛发明了一种闭塞式子宫托，将软橡胶屏障通过扁平弹簧固定在阴道内的宫颈上，被称为“门辛加隔膜”，迅速风靡欧洲北方市场。在医生进行初步安装后，使用者后续可以自己进行置入和取出。在美国女性活动家玛格丽特·桑格的积极运作下，“门辛加隔膜”被引入美国，深受那些有条件负担得起专业医疗服务的富家女性的欢迎，被亲昵地叫做“荷兰帽”。

涌现的蓬勃消费市场让美国和其他国家的橡胶品制造商嗅到了相关商品的商机。宫颈帽和安全套产品也就此发展起来。

宫颈帽是更小尺寸版的子宫托，直接套在宫颈上。安全套的发展历史，事实上比宫颈帽更长一些。1564年，意大利解剖学家加布里埃尔·法洛皮奥描述了用羊肠制成的避孕套。18世纪，用动物肠子（通常是绵羊和牛的盲肠）、鱼皮或鱼鳔膜制成的可清洗、可重复使用的安全套，在欧洲变得比较普及，特别是在英国和法国。19世纪也很快出现了橡胶制的保险套。

不过，直到子宫托的风靡之前，保险套一直被已婚夫妇所排斥，认为它和非婚内性行为联系在一起。社会层面的集体意志，也就是法律，对保险套也持抗拒态度。1873年的美国《康斯托克法》禁止性用品的进口、分销和销售，将保险套也纳入了性用品的范畴。1900年修订的德国宪法规定，展示或宣传“适合淫秽使用的物品”是非法的。但这拦不住保险套或在黑市，或在“灰色地带”的疯狂扩张。

由于兼具“预防怀孕和预防疾病的双重功能”，安全套的使用地位和意义在历史上很长一段时间内处于“模棱两可”的状态。20世纪是保险套的使用越发普及和顺势合法化的世纪。两次世界大战在其中起到了微妙的作用，它们被广泛分发给士兵以预防性病。“合法化”的信号在1938年传来，美国修订后的《食品与药品法案》将安全套作为一种疾病预防措施，置于美国食品药品监督管理局的管辖之下。

和以上这些方法与手段相比，避孕药算是阴差阳错的“后来者”。在20世纪早些时候，尽管去发现一种安全、有效、稳定、廉价，并且可以广泛使用的避孕方法是很多研究者感兴趣的，但那时全世界范围内可以资助医学研究的机构，例如世界卫生组织（WHO）、美国国立卫生研究院（NIH），都不支持避孕研究——因为它与性有关。为制药公司工作的科学家在研究一系列的合成类固醇用于疾病治疗的过程中，阴差阳错中发现了好几种避孕药。

第一个成功合成口服避孕药的科学家是保加利亚-奥地利裔科学家卡尔·杰拉西。不过，第一个上市的口服避孕药是1960年的“伊诺维德”（Enovid）。于1954年开始，化学家格雷戈里·平克斯与妇产科医生约翰·洛克将其主要成分异炔诺酮进行了人体测试。

值得一提的是，当他们在对波多黎各医院的志愿护士进行测试时，有两位女医生提请他们注意，药物出现了导致许多护士退出实验的严重副作用，小到头晕、头疼、恶心，大到突破性出血。但研究者们对她们的意见没有予以重视，依然向美国食品药品监督管理局申请批准该药物。

方便快捷的口服药丸的出现，是人类避孕历史上的跨越式变革。它如一只轻巧的蝴蝶扇动了翅膀，引发了人类社会和文化的巨大变革。就以美国为例，在1965年，美国最高法院在格里斯沃尔德诉康涅狄格案中作出判决，确认了夫妇使用避孕手段的隐私权。到1967年，已有超过650万美国女性成为避孕药的使用者。

和避孕套相比，生育的决定权回到了女性自己手中。然而，人体实验中埋下的副作用隐患，终于在上世纪70年代显现。1970年，一场关于避孕药安全性重新评估的公共听证会在美国国会举行，讽刺的是，只有男性证人参加。一群女性抗议者聚集起来，要求女性也被允许作证，并在听证会结束后召开了自发的新闻发布会。这成为了公共健康领域和女性健康运动的重大事件。多亏这些勇敢的女性，美国所有出售的药物此后都必须附有一份印刷插页，列出正确剂量和副作用。之后，美国女性开始为自己的健康发声并站出来，不断推动美国医疗机构关注女性健康权益。

“药丸的力量”

“避孕药和使年轻未婚女性能够获得它的法律环境，改变了女性的职业规划和初婚年龄。”今年的诺贝尔经济学奖得主经济学家克劳迪娅·戈尔丁在她于2002年发表的论文《避孕药的力量：口服避孕药与女性的职业和婚姻决定》（The Power of the Pill: Oral Contraceptives and Women's Career and Marriage Decisions）中，强调了避孕药在美国和女性相关的社会变革方面的关键作用。

在她之后的著作《事业还是家庭？女性追求平等的百年旅程》中，戈尔丁更是将这场变革称为一场“无声的革命”。这是20世纪后半叶发生的一场重要变革，期间女性在社会中的角色、对未来的期望以及劳动力市场中的参与度经历了显著的转变。女性对高等教育和职业开始抱有更大的抱负，这在一定程度上得益于更广泛的避孕措施的普及和社会规范的变化。

《事业还是家庭？女性追求平等的百年旅程》

作者：（美）克劳迪娅·戈尔丁

译者：颜进宇、颜超凡

出版方：中信出版社  

出版时间：2023年7月

一片小小的药丸，到底是如何从帮助女性个体更有效地规划她们的教育、职业和家庭生活，到悄无声息地牵引起了如此波澜壮阔的社会变革？

1960年，美国食品和药物管理局（FDA）批准第一款口服避孕药“伊诺维德”（Enovid）之后，自主避孕开始在美国女性中普及。然而，在很长一段时间内，这是有前提限制的，只有那些已婚或是达到了一定年纪的女性，才有资格拿到避孕药处方。虽然在短短五年之后，也就是1965年，30岁以下的已婚女性中已有超过40%使用避孕药。但直到大约1970年，随着美国大多数州法律的改变（如降低成年年龄和扩大“成熟未成年人”的决策权）之后，避孕药才在年轻的未婚女性中普及。到1976年，在所有使用过避孕措施的十八九岁单身女性中，73%的人服用过避孕药。

在戈尔丁的研究中，限制年轻单身女性使用避孕药的州法律开始普遍松动的1970年，成为了一个关键节点。戈尔丁分析的核心群体是女大学生。这是因为，大学期间正是女性做出职业、婚姻和家庭决定的最重要的岔路口，“在大学期间向女性提供计划生育服务，正是促使她们职业转变的关键投入”。

由避孕药牵引，这场“无声的革命”首先在高等教育领域引发了变革，更多的女性选择进入了专业学位课程。戈尔丁的量化研究发现，自1970年以后，选择进入法学、医学这样专业课程的女性的比例显著增加。20世纪60年代末，入读法学院的女生中只占5%，到1980年，这一占比上升到了三分之一。同样，在医学领域，1970年至1979年间，获得学士学位的女性攻下医学博士学位的比例增加了三倍。

避孕药一定程度上保证了这些女孩不会因为意外怀孕，从而中断学业匆匆嫁人。

接着，这场“无声的革命”传导到了就业领域。因为获得专业学位的女性大幅增加，女性在法律、医学和其他职业中的人数就此进入了“快车道”。这些专业女性也更有勇气去挑战和享受工作本身。在这个过程中，女性开始在家庭主妇之外，将外出工作视为长期职业选择，并且将工作视为社交生活和个人成就感这样生活满意度的基本组成部分。如戈尔丁所述，避孕药在其中起到了“直接降低从事长期职业投资成本”的作用，让女性在平衡教育、职业和享受生活每一部分的同时，对怀孕后果有了更大的“确定性”。

然后，这场“无声的革命”也进入到了婚姻市场。年轻女孩们开始追求在高等教育和职业上的抱负的可能性，首次结婚年龄开始慢慢上升。如今，女性大学毕业生的初婚年龄中位数在28岁左右。

戈尔丁认为，避孕药在推迟女性的初婚年龄方面起到了“间接”的作用，“降低了推迟结婚以追求事业的女性的婚姻市场成本”。从经济学角度看，倾向于早孕和早婚的婚姻市场对晚婚女性不够友好，她们更难在剩下来的单身男性中觅得适合的伴侣，换言之，就要付出更高的延迟结婚成本。

避孕药的效力在于，通过避免怀孕这个原先将人们过早推向婚姻的不可抗力，普遍推迟了整个社会中年轻男女的结婚年龄。这意味着避孕药间接为推迟结婚的人扩大了婚姻市场，降低了那些推迟结婚以追求事业的女性的潜在婚姻伴侣排名和结婚成本，甚至改变了整个婚姻市场。推迟结婚不再会受到市场的惩罚，实际上，具有更强“事业能力”的女性成为了更具吸引力的婚姻伴侣。于是，女性婚姻市场更加以侧重女性自己的职业发展为价值导向。

“避孕药通过鼓励推迟结婚，为职业女性创造了一个‘更厚’的婚姻市场。”戈尔丁总结道，这一趋势形成了一种正向循环，导致更多的女性愿意选择成为职业女性或者推迟结婚。对于整体的婚姻市场而言，这也未尝不是一件好事。她补充道，初婚年龄的提高，也可能导致更慎重、更高质量的婚姻匹配。戈尔丁的研究显示，避孕药的诸多好处之一是通过提高结婚年龄，压低了离婚率。

“不存在”的男性避孕药的背后

尽管口服避孕药有着改变个人生活和社会的“神奇力量”，但作为激素药物，它始终存在最早临床试验时发现的副作用，从头晕、头疼到突破性出血。

那么，为什么不发明一种男性避孕药，让不用承担怀孕风险的男性帮助女性承担一些可能的药物副作用呢？

确实，从上世纪50年代开始，男性激素避孕药就一直是国际组织的研究课题。在上世纪70年代，棉籽油中的一种成分棉酚曾被寄予厚望，但副作用中包括永久性不育这样的严重后遗症，最终无法进入到临床研究中。至于曾经成功研发了女性避孕药的制药公司们，则不愿投身男性避孕药的研究，因为女性避孕药的利润很高，他们认为没有必要撕裂激素方法的市场。

这个世纪初，一种专为男性设计的抗精子疫苗旨曾进行了临床试验，这种药物可将男性的精子产量降低到受孕阈值以下，并在长达56周的时间内保持这一避孕水平。在2008年至2012年间，该药物进行了有320名参与者的临床试验。结果表明，该疫苗的有效率为92.5%，有效率与口服避孕药和贴片等大多数女性激素方法相当。在实验结束后，参与者的精子数量都恢复了正常。

然而，许多试验参与者也报告了轻度至中度的相关副作用，包括注射部位疼痛、情绪波动、性欲改变、抑郁、痤疮和肌肉疼痛。因为其中的二十位男性表示无法接受这些副作用，世界卫生组织生育健康与研究部（WHO/RHR）和避孕药具研究与发展部（CONRAD）成立的独立数据安全与监测委员会（DSMC）提前终止了研究。

英国《独立报》（Independent）记者安娜·罗德斯（Anna Rhodes）在这项研究终止时，猛烈地批评这些症状在被批准的女性激素避孕药中也很常见。而鉴于有48%的16至19岁、64%的20至24岁女性、55%的25至29岁的女性正在长期使用这些激素避孕药，这意味正在忍受这些药物“轻微副作用”的女性的人数相当惊人。然而，委员会认真对待了男性对这些症状的投诉，但女性对类似甚至更严重症状的投诉却常被忽视。

德鲁克认为，避孕药的人为性别选择背后，折射出来的更大的问题是长久以来医疗系统对女性健康的系统性忽视。

事实上，医疗药物和机械研发中对女性的忽视是普遍的。就拿拯救心力衰竭患者的CRT-D（一种心脏起搏器）来说，它的最低阈值是150毫秒，对男性而言有效，但对女性来说则多了20毫秒。

记者卡罗琳·克里亚多·佩雷斯（Caroline Criado Perez）在她广为流行的大众读物《看不见的女性》（Invisible Women：Exposing Data Bias in a World Designed for Men）中评论道，“由于这些试验将男性身体视为默认，将女性视为附带，数以百计的女性陷入了本可避免的心力衰竭和死亡。”她更是犀利地引用了一项发表在《美国国家科学院院刊》上，名为《性、公平和科学》（Sex，equity，and science）的研究。这项2014年的研究指出，只有14%获批的医疗设备研究将性别作为关键结果衡量标准，只有4%的研究包含了对女性参与者亚组的分析。

《看不见的女性》

作者：（英）卡罗琳·克里亚多·佩雷斯

译者：詹涓

出版方：新星出版社 

出版时间：2022年8月

最后，我们有必要再回到《避孕简史》中另一个和“避孕”相对的主题词：“生育控制”。简单而言，虽然我们已然明白，尊重女性选择不生孩子的自由相当重要，但尊重她们生孩子的自由也相当重要。

这是一个宏大的课题，我无法在剩余的篇幅中详细阐述。不过，在我看来，没有什么比萨曼莎·米尔斯（Samantha Mills）的科幻小说《兔子测试》（Rabbit Test）——今年的雨果奖和星云奖最佳短篇——更适合帮助我们这样大众来思考这样复杂议题的过去、现在和未来。这个故事由过去女性争取“不生的自由”和近未来女性争取“生的自由”交织而成。

一条线回顾了人类堕胎技术发展的历史，包含对各种验孕和避孕技术的介绍。另一条线则发生在近未来，在反堕胎背景下，三代女性不同的生育抉择和她们内部所发生的矛盾。无论你是女性还是男性，它都非常值得阅读，因为它事关“自由”，这个地球上所有智慧生灵都挣扎其中的永恒母题。

本文来自微信公众号：经济观察报观察家 （ID：eeoobserver），作者：李佩珊