本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），原标题《中国DRGs的前世今生：一项舶来的医保支付机制如何本土化》，作者：王晨
主人与管家，向来在家庭伙食问题上博弈不断。主人按月付伙食费给管家，希望能吃到品种丰富、美味可口的饭菜；而管家每每报以“又贵又难吃”的菜肴。主人一旦愤愤不平，管家则必然抱怨伙食费不够。
家庭伙食问题上的供需博弈，像极了当今世界范围内的医保与医院的关系。
医保是为国民医疗服务买单的主人，医院就是提供医疗服务的管家。引用美籍华裔学者郑宗美总结的“医保定律”，则是：“无论一个国家的医保制度有多完美，它的国民总是在抱怨”；“无论往医保中投入多少钱，医生和医院永远都认为不够”。
民以食为天，伙食是个大问题。主人想尽办法，力求在可控的伙食费支出范围内，保证一家老小吃得更满意。以下是一位聪明的主人想出的办法：把一家老小爱吃的菜肴设定为若干大类，比如海鲜类、肉禽类、蔬果类、汤羹甜品类、酒水饮料类等等，参照当地市场上各类食材的价格，加上人工费用，按菜肴类别付给管家伙食费。每天，管家按主人需求烹制不同类别的菜肴；月底，主人按当月菜肴的类别和数量匡算伙食费，支付给管家。
或许很少有家庭有耐心按如此精算的方式解决伙食问题，但在国民医疗与医保支付上，按医疗类别精算已是大势所趋。在全世界推行了40年的DRGs（疾病诊断相关分组）医保支付方式，在其设计理念上，正类似于主人与管家之间达成的一种伙食费方案。
所谓DRGs，就是医保机构将所有住院病例按疾病诊断的情况分类，形成疾病诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups, DRGs），然后就每一诊断组根据事先商定好的单一支付标准（俗称“一口价”），向提供住院服务的医疗机构支付费用。
DRGs于上世纪70年代～80年代诞生于美国，随后推广至欧洲、亚洲多国，在现代医改中地位卓然，是世界各国医改是否成功的标杆性指标。
在中国，有关DRGs的探索已近30年。先是自下而上的地方试点，渐次演变为自上而下的国家战略，其持续不断的践行已汇入中国医改的洪流之中。
然而，在全国范围内，“起了个大早”的DRGs改革却“赶了个晚集”，其巨大的区域差别、复杂的机制设计与参与各方的明显博弈，一度令其举步维艰。
时至2018年，中国医保的“超级支付者”——国家医保局正式成立，成为DRGs当仁不让的主力推手。当年底，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（27号文），将中国式DRGs向具体实施再推进一步。
今时今日，回首DRGs过往30年在中国践行的得与失，或可为当局者镜鉴。
DRGs的中国试验
中国的DRGs研究始于1988年，主事者是时任北京医院研究所所长黄慧英。她率领协和、天坛等十家大医院开展DRGs研究，想看看这套国外流行的方法可否用来作医院绩效管理。
当时参照的是美国DRGs模式，并和美国的相关研究机构合作。据一位当年参与研究的专家回忆：“从协和、天坛等十所医院中选择1万份出院病例，每份病例摘取140个数据，一共选择了140万个数据。然后把这些数据放到美国的模型上跑，运算出结果。”
这项研究持续了四年，也获得了许多奖项，对以后的DRGs改革极具指导和参考价值。研究的主要结论是：美国DRGs的理念适用于中国，但必须本士化。
上世纪80年代末90年代初，中国仅有覆盖机关事业单位的公费医疗制度，与覆盖国企的劳保制度并行，远未建立惠及全民的社会化医保制度，亦无统一的医保基金。因此，当时医保基金的管理和支付问题尚不存在，自然不会考虑把DRGs应用于医保支付领域。
医院绩效管理与医保支付，其实是DRGs这同一枚硬币的正反两面，在医疗供给侧和需求侧以协调一致的方式发挥作用。
第一个将DRGs引入医保支付端改革尝试的，是北京市劳动局。早在2001年，《北京市基本医疗保险规定》印发，医保制度的框架建立。当时，北京市属医院与负责医保支付的社保局，双方定期核验费用，核验通过社保局方才支付。
审核方式，用的是传统的按项目付费的模式。这种模式难以约束医院自主控费，重复检查、过度医疗和大处方现象屡见不鲜。而在费用审查中，采取的是人工稽核。一个医院一年几十万乃至上百万的单据，只能靠社保部门以人海战术进驻医院，一个处方一个处方地审核，不仅医院和医生深受其扰，社保部门也是苦不堪言。
当时的北京劳动局医疗保险处处长是张大发，他一直想寻找一种合理控费的支付模式，同时又能免去一一对账审核之苦。
与此同时，北京市的众多医院也苦于医院收费结构不合理。当时，财政对医院的投入远远不足，医院纷纷自主创收。创收途径，不外乎是诊疗收费与药品进销差价两种，后者更是占医院收入65%的大头。表面上，诊疗收费与药品零售价均由发改委制定；而事实上，医院与药企往往“联合”将药品采购价推至“虚高”，获发改委批准后成为官方零售定价，此后，药企再以回扣方式大量“反哺”医生和医院，补偿其在严格价格管制下的收益不足。
中国的医改，尽管多方设法，频频发力，却越改越难。套用文章开头处的伙食费比喻，正所谓主人不满，管家抱怨。
2004年前后，“管家阵营”出了一位头脑清醒的人物，此人就是时任北医三院医保处主任的胡牧。胡牧曾在2002年出访澳洲，对澳洲的DRGs运作机制有直观而细致的了解。起初，胡牧设想以DRGs来改变医院收费结构不合理的状况。2004年，胡牧受北京市发改委委托，承接了《北京市医疗服务成本测算及价格调整方案》的研究项目。在采集大量数据、引用先进算法，完成了3966个诊疗项目的成本测算后，胡牧却被告知，医疗服务价格不能动，要动只能动费用结构。胡牧直觉此路不通——在价格预先管制的前提下，DRGs做了也白做。
与物价部门的合作难有进展，胡牧转而与医保部门合作，他提出的DRGs令张大发眼前一亮。DRGs在技术手段上更为精细，在机制上却具有对医院激励的灵活性。DRGs按疾病诊断分组，对每种类别的诊疗设定“一口价”的医保支付金额。医院能够自主调整治疗模式，唯有压低非人力成本（药品、诊疗设备、耗材），才能实现人力成本最大化（医生获利）。在这种机制下，医保也能省去耗费巨大的诊断审核之苦，实现精准控费。
双方一拍即合，未来对中国医改影响深远的“北京版DRGs”模式，由此进入了实操阶段。
2008年，北京版DRGs研制出了654个病种的分组器，涵盖了临床路径中2万种诊断、2000种手术方案。2011年，DRGs正式应用于北京市部分医院的医保支付，将DRGs在中国的发展推进了一大步。
然而北京版DRGs的实施范围十分有限，只涵盖了朝阳医院、北医三院等6家医院；在654个病种中，仅108个病种加入试点。当年参与试点的专家谈到，一些花费不菲的复杂病种并未加入试点，而这部分病种，恰恰是最需要DRGs机制控费的。
北京版DRGs还面临一个无法破解的根本难题：它和已有的医疗定价模式产生了冲突。DRGs的关键机制，在于鼓励医疗机制自主调整诊疗结构，压低非人力成本，提高人力报酬。然而，占每家医院非人力成本大头的药品和耗材，持续多年均由政府集中招标采购、统一定价，这是医院自主定价的最大障碍。在非人力成本无法自定的情况下，按病种付费的“一口价”，反倒进一步限制了医院的自主性，降低了合理利润空间。
据了解，关于是否允许试点医院自主采购药品耗材，当年曾在国家医改办、发改委、原卫生部，以及北京市社保局、卫生局的会议中展开讨论，但最终不了了之。
进口的DRGs体系遇上中国版的医疗定价机制，仿佛“洋管家”碰到了“本土主人”，交流起来存在天然的文化与语言障碍。在北京版DRGs之后，各地引进“洋管家”的努力不断，形式各有不同，冲突也始终存在。
供方主导得与失
中国式的DRGs试点，2006年前后发轫于北京，此后在各地逐步形成数种模式。
如上所述，DRGs天然具备医院绩效管理与医保支付管理的双重效用，从供（医院）、需（医保）两方的角度皆可施用。
北京版DRGs源于供方（医院）调整医疗费用不合理局面的意图，却最终与需方（医保）合作，在局部范围、局部病种内实现了医保支付改革。
与北京版DRGs类似，上海“申康版”DRGs也是从供方角度出发，冀望改革医院绩效管理。
2005年成立的上海申康医院发展中心，是全国卫生系统首个管、办分开试点的产物。申康管理着上海市的37家三级医院，其手术量一度占全上海市的62％，门急诊人次数占全市的29%。如何提升这37家三级医院的绩效，是申康的工作重心。
2013年，申康选择了澳洲版的DRGs系统，针对37家三级医院来作医院绩效管理。在整合了6000余万例个人诊疗档案、2.3亿份检验检查报告的数据基础上，“申康版DRGs”制定了653个疾病诊断分组，并为每个分组制定难度系数。这一体系重点监测当地数十种典型住院病种的绩效指标，包括诊疗费、药费、药占比、手术前等待时间、平均住院日、出院人数等，就同一病种展开医院间的绩效比对分析，奖优罚劣。
申康版DRGs实施数年后，当地三级医院不断提升疑难杂症等难度系数高的病种的诊疗率，调动了医院积极性，并减少了患者的住院天数和费用。
然而，申康版DRGs并未扩展到三级医院以外的医院，更未深入医保支付和控费领域。原因很简单——医院只要管好医院的事，支付是人家医保的事。
北京、上海之后，中国的第三、第四套DRGs模式同样由供方推动。只是这两次，地方试点上升为了中央布局。
2015年，国家卫计委的医政医管局，成立了国家DRGs质控中心，在北京版DRGs的基础上发布了CN（Chinese）-DRGs模式，并在全国15个试点城市推行。同样，CN-DRGs着眼于供方角度的医院绩效管理，并未推进到支付环节。此外，由于这套方案以北京市的医疗数据为基础，尽管在试点城市组织了多次培训，依然有试点城市反映“不好用”。
2017年，国家卫计委下属的卫生发展研究中心，又推出了以“收付费改革”为中心的“C（China）-DRGs”模式。这套方案准备多年——早在2012年，国家卫计委财务司即牵头在31个省市设立了全国医疗服务价格与成本监测与研究平台，采集了大量的各地上报数据。C-DRGs即以这些数据作为价格与成本的研究依据，试点范围包含三明、深圳、克拉玛依等三个城市的公立医院。
尽管C-DRGs被宣传为将收付费改革第一次上升到国家战略层面，但和医保支付最密切相关的国家医保管理部门，却并未参与。
一位参与北京版DRGs设计的专家认为，让卫生主管部门开发一个让医保主管部门使用的系统，这在顶层设计上就存在缺陷。“钱在人家（医保）兜里，人家本来要控制你的费用，你却去管别人怎么花钱，手伸得也太长了。”他说。
回溯自1998年，北京医院研究所所长黄慧英开始研究DRGs，到2017年中国卫生发展研究中心推出C-DRGs，中国式的DRGs改革始终囿于小范围内的单向推动，不曾集结医院、医保双方之合力。对此，清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥认为，只有医保支付方式改革动起来，才能激励医疗机构和相关部门跟进。
顶层设计，医保走向前台
中央的医保主管部门长期缺位DRGs改革，与中国医保发展的历史特征紧密相关。
早年，中国医保基金一度充足，没有控费压力。一位资深人士谈到，早期一些地区医保部门的考核机制，是如何提高医保基金利用率，有人甚至发愁怎么“把钱赶快花出去”，乃至希望医院把费用做高。在这种情况下，医保支付改革与医保控费自然无从谈起。
2010年前后，中国医疗费用不断攀升，部分地区的医保基金有了“穿底风险”，如何控费成为医保部门的考虑重点。当年的医保控费，因医保部门人手有限，且多数不了解医疗行业，因此大多采用简单易行的粗放控费方式。2012年以后，绝大多数地区采取的是“总额控制法”中的直分法：每年，医保机构将一年的医保预算提前划拨到每个医疗机构，这一打包费用仅按照门诊费、住院费作简单区分。
2012年左右，北京版DRGs在北京地区试验时，当时主管医保的人社部的高层认为DRGs的本土化还不成熟，不适合中国现状，因此仅允许地方尝试，并不积极推动DRGs在国家层面的试点推广。
然而形势比人强。医疗医药开支逐年飞涨，各地医保基金纷纷告急，各地政府已到了不得不动的地步。
此前，为控制医药开支，国家发改委与卫生部推行了十余年的药品集中采购制度，期望从药品价格管制角度应对，反而导致药价一路飞涨。
学界早已提出医疗控费的关键不在于药品价格管制。医改专家、浙江大学公共管理学院教授顾昕曾多次呼吁跳出药改的藩篱，从医保支付制度改革入手重构供方的激励机制，让医生唯有控制非人力成本、采用性价比高的药品才能实现收入最大化；药企唯有生产、销售性价比高的药品才能赚钱；政府官员由此才能免去贪腐的诱惑；百姓由此才能享受到有价值的医疗服务，实现四方共赢。
中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险室副主任董朝晖，也一针见血地道出长期以来按医疗项目付费的弊端：“如果医保按项目收费，则患者与医院就形成了一致利益，双方都希望使用尽可能好的医疗服务，而不顾医保支付的成本。”
形格势禁之下，虽无中央号令，地方性的DRGs改革再度自发启动。
2015年，浙江金华市将卫生、医保工作交由一位副市长主管，由市社保局主导，部署建立当地DRGs机制。
2016年，广西柳州市的DRGs改革交市医改办部署，由市社保局具体组织实施。
金华、柳州两地以社保部门主导的DRGs试点，被称之为金华-柳州DRGs模式。在两市的试点过程中，中央层面的主政者逐渐发现，原来DRGs在全国层面是可以推广的。
此时，中国医保基金的控费形势更趋严峻。2017年中，国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，首次强调了医保支付改革在医改中的重要杠杆作用。而DRGs成了医保支付改革中唯一具体的路径：《指导意见》提出国家将选择部分地区开展DRGs付费试点。
此后，2018年底，新成立不久的国家医保局发布27号文——DRGs付费试点自此由国家医保局主导。
从地方试点到最终被顶层设计采纳，并决定由医保部门主导，这条路足足走了十几年。“各部委的意见最终走向统一，非常难得。”一位研究医保支付制度的专家说道。
DRGs是一套联动合作的机制
“一千个读者，就有一千个哈姆雷特。这句话同样适用于现在中国的DRGs实践。”一位研究DRGs多年的专家，在试图解释中国模式众多的中国DRGs改革时如是说。
DRGs的优势人所共知，难点在于如何进行本土化。不同地区的经济发展程度、疾病谱系、医疗水平、药品耗材结构的不同，决定了DRGs的分组设置不能脱离各地的实际情况。
在中国探索DRGs的早期，模型大多采用澳洲版。“澳洲版DRGs是在美国版的基础上，结合澳洲本土特点发展起来的。它的模型是开放的，可以免费试用。”一位专家谈到了中国的几个DRGs模式均使用澳洲模型的原因。然而，澳洲的疾病谱系和医疗费用的构成，和中国差别巨大，只能参考，不能因为模型开放就直接套用。
例如，澳洲版DRGs在进行疾病分类之前，先将部分医疗资源消耗过大的疾病，如移植手术、需要呼吸机治疗的疾病等分到单独的一类，此类疾病可获得较高的费用支付。
在中国的几种DRGs模式中，“使用呼吸机”的疾病分组被直接拷贝了过来。呼吸机的成本并不高，但使用呼吸机的病种，例如严重肺炎，往往意味着要使用其他高费用的药物和治疗手段，总体费用因此增加。在澳洲，什么样的病种使用呼吸机，具体用几天，临床路径相当清晰和规范，医护人员会严格遵守。
但在中国，部分医护人员鉴于DRGs分组赋予“使用呼吸机”的疾病权重高，就把一些可用可不用呼吸机的病种，都使用上了呼吸机，甚至随意地多开几天，这样一来，医保支付费用就会飞速上涨。
中外有别，而中国各地的医疗状况差别更大。例如，上海治疗骨折的路径是西式的，会通过手术的方式用钢板固定；但在西部偏远地区，外科医生会用木棍绑在伤腿上的方式进行。两种治疗手段的花费相差甚远，患者恢复时间也不一，感受更是迥异。为此，疾病诊断分组必须充分考虑各地的差异性。
此外，随着地方试点扩大，疾病诊断分组标准的统一也成为一个难题。上世纪90年代末，卫生部统计信息中心主任孟群和WHO疾病分类中心主任、北京协和医院病案科主任刘爱民，承接了国家疾病分类标准的研究课题，多年来时时保持更新，其成果于2016年被接纳为国家标准。
同时，着眼于医保支付控费的DRGs，在中国往往会遭遇医疗机构和医生的抵制，双方难免形成一种“监管与被监管”“控制和反控制”的对立关系。
医生们抵制DRGs，往往是因为医保部门单方面制定的分组器设置并不合理。如果一个疑难杂症，设置的点数过低，医院治疗这类疾病不但得不到合理的奖励，还需自己贴钱，不仅会失去积极性，而且会出现诊疗结果造假、推诿病人的现象。
在中国各种模式的DRGs分组器中，采集自医疗机构的诊疗数据往往失真。例如中国医改多年来控制药占比，一些医生为减低药占比，往往让患者去医院外的药房买药。如此，体现在医院中的治疗数据就不会包含全部药费，也就不能反映真实的治疗费用。
面对医院和医生的抵制，又出于防范医生钻空子的目的，大部分医保试点地区的DRGs分组器不向医生公开，以防医生了解到分组规则后，改变诊疗方案，以获取更高的医保支付额度。
然而此举并不有效。2018年，国家医保局曾组织专家去医院调研DRGs。一些医生坦言，DRGs的分组规则即使不开放，经过一段时间的实际报销情况，医生们大致也能推算出来。
对此，一位参与DRGs分组设计的专家认为，DRGs机制必须从根本上调动医疗机构的积极性，否则不可能取得成功。
如何调动医生的积极性？关键在于医保与医院双方，必须改变互不透明的博弈关系，转而联合设计疾病诊断分组。这是因为，DRGs分组器的设置是一个高难度的持续过程，必须了解真实的临床治疗路径，并根据医疗实践的发展不断修正，才能趋向合理。
“DRGs要取得成功，必须建立一个良好的联动机制，让医生、医保、精算师、医院管理人员、统计学家都能够参与进来，根据实际情况不断地纠错。”上述专家表示。
金华-柳州的DRGs试点，就试图在联动机制下足功夫。在反复权衡之下，两市试点的主导者说服了参与分组器设置的第三方公司，在设置过程中即让医生参与进来，并将设置后的分组器向医生开放。
一位参与在金华-柳州DRGs设计的专家回忆说：“当地的医疗机构参与了病组设置的全过程，如果医保部门提出的方案不合理，医生能给出合理的解释，医保部门都会调整。”
在谈判桌上，有多家医院的医生参与。如果一家医院对一个疾病分组提出了过高的诊疗费用时，其他医院往往会予以质疑，并提供另一种更为合理的诊疗方式。“在医保支付的大盘子下，医院之间是竞争的关系，一个医院过高的诊疗费用会降低其他医院分配的份额。医院们只有竞争谁的诊疗方案最合理，效率最高、费用最少，才能胜出。”
2019年，柳州市DRGs改革两年后，当地医院由改革前被医保扣罚两三千万元，发展到盈利四五千万元。
再回到本文开头的伙食费比喻。主人和管家之间的对立式博弈，只会导致又贵又难吃的菜肴。