本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：王晨
20年前全盘私有化，20年后公立医院复兴。竞争带来了效益，如今更期待公平。
刚刚过去的2019年春节，江苏宿迁市某县一家医院的院长周扬（化名），在国外度了一周的假。正月初八，他刚回到医院上班，县卫健委书记即约他见面。
他们要谈的事情，在春节前宿迁医疗系统内部早已传开。
二十年前“卖光”了所有公立医院的宿迁，在改革的第一个十年后，从2010年开始，耗资26亿元重建了一家公立医院——宿迁市第一人民医院；在改革的第二个十年后，同样的事情再次发生：2019年1月，在宿迁市委、市政府“一号文件”里提出，2019年宿迁的每个县区规划建设1-2所公办区域医疗卫生中心。
“公办区域卫生医疗中心”，是个拗口得令人一下子难以记住的名字，但当地人都心知肚明——实际上就是公立医院。之所以不直接以公立医院相称，皆因避免引起“宿迁又走回头路”的争议。自1999年宿迁医改启动，随后数年当地公立医院全部改制，被外界贴上了“卖光公立医院”的标签。此后多年波澜迭起，至今余波未息。
18年前，身为宿迁某县一家公立医院重点科室主任的周扬，和几位医生同行一起凑了200万元，买下了他的工作单位——连工资都发不出来的一家二级医院。当年，医院设备短缺，当地病人要查一个核磁共振都要跑去南京。如今，改制后的医院发展成年营收1亿元的二级甲等医院。在八点健闻春节后采访的当天，医院500张住院床位均已满员，除了当地病人外，还包括从邻近安徽来的患者。
这些年，周扬也由一名公立医院的主任医生，成了经常上当地日报的被表彰的“明星企业家”。像他这样由医生变身的院长，在宿迁并不少见——当年134家公立医院转制后，医生们由吃公家饭的事业单位员工，纷纷变成了老板或合同制职工。这些医生出身的民营医院院长们，形象出奇的一致：身材保持健康匀称，习惯穿质地良好、剪裁合身，整洁且没有一丝褶皱的西装——在企业家之外，依然保留显著的医生气质。
正月初八这天，县卫健委官员在周扬去年刚新建好的一所分院里等他。县里有收购这所新医院的打算，并将其改建成“一号文件”提到的“公办卫生医疗中心”。
“他们想和我商量收购价格，应该不会低于成本价。”在收购医院的事情上，周扬并不担心。经过多年的相处，宿迁当地卫生行政部门和民营医院的关系，少了一份原来改制前上下级固有的紧张感，多了一份相互尊重的轻松。
但宿迁重建公立医院，却也给他和其他民营医院的院长们带来了前所未有的焦虑。过去多年，宿迁政府领导每年都要重申“改革不走回头路”，这颗即使在宿迁医改的主导者仇和落马后，依旧反复提及的“定心丸”，近年来已很久无人提及。
“不是卖医院，而是调结构”
在宿迁市卫健委，一位经历过宿迁医改的官员，向八点健闻讲述了当年的改革背景。
2001年，在时任宿迁市委书记仇和力推下，全市10个县级以上的公立医院、124个乡镇公立卫生院全部改成了民营。
此举在当时引起轩然大波。即使在今天，在90%的医院依旧是公立医院的大环境下，依然充满争议——“民营医院只知逐利，医院就该政府办”的观点，依然是从政府到民间的“共识”。
“对当年的宿迁来说，（公立医院全部改制）实属无奈之举。”上述宿迁卫健委官员说道。宿迁位于苏北，在富庶的江苏省的13个地市中经济排名最后，是其他省市的重点帮扶对象。对公立医院，政府无款可拨，医院不仅生存困难，还要向政府交钱。当时宿迁医院的医生月薪才200元左右，而全市大概只有2家医院能正常发工资。
当年，全国上下，公立医院市场化办医之风勃兴，富裕的苏南地区每每有医院开高薪挖宿迁的医生，即便宿迁当地以扣住人才档案的方式留人，也留不住。
公立医院办不好，民间有人想接盘，这也就有了后面的把公立医院“卖给”民营企业的动议。
当时在决策层，对于是否把医院全部卖掉，亦有争议。有一种提议是保留一部分较好的公立医院自己办，把不好的医院卖掉。但当年，即便是当地最大的医院宿迁市人民医院，也状况不佳，同样面临医护人员工资发不出去的难题。此外，医院还背负了西班牙政府4000余万人民币的低息贷款，和附加条件中近5000万元购买外国设备的要约——总计近1个亿的资金负担。
同时，决策层对公立医院后续的发展没有信心，“在政府手里已经这么差了，继续保留就能办好吗？”跟着娘家吃不饱，还不如找个好人家嫁掉。在精心挑选买主之后，宿迁市人民医院由来自省城的两家“国字头”单位——金陵药业和南京鼓楼医院参与股份制改造。金陵药业以7000万元持股宿迁市人民医院63%，主抓医院管理；南京鼓楼医院以无形资产作价持股10%，主抓医疗；宿迁当地国资保留余下的27%股份。时任宿迁卫生局长葛志健，兼任改制后的人民医院董事。
标志性的宿迁市人民医院开了头，当地其他医院和卫生院纷纷跟进。多数被宿迁本地医疗系统内的人员所购买，卖价在几十万元到几百万元不等。当地政府从转制中所获现金收入，约有一亿元，多数被投入了乡镇的公共卫生体系。
“当时最终没有保留公立医院，而是全改成了民营医院。这也是为了营造一个公平的竞争环境。”上述官员回忆说。
而被“卖掉”的那些医院，不同于通常概念中的卖掉了一个商品，卖掉了自己就没有了。这些医院依然留在当地，为当地居民提供医疗服务。那些看的见的：建筑物、医务人员等等依然如故；那些看不见的：所有制的改变，资本的注入，管理的调整，给宿迁的医疗市场带来了巨大的改变。
不仅是民营资本办医，更是公立医院改革
现任宿迁市人民医院党委书记的凡金田，在2003年7月代表金陵药业入驻市人民医院时，带着200万元紧急为职工发工资。看着医院里仅有的几栋破破烂烂的小楼，还有那近1亿元的债务，他赶紧去市委、市政府要政策。
他没想到的是，政府迅速为人民医院的人才引进开了绿色通道：允许人民医院给招聘的医护人员缴纳事业保险，缓解了转制后医院没有编制，难以吸引人才的短板。此后不久，市政府制定了11项针对民营医院的扶植政策。
2002年，拥有350名员工的宿迁沭阳县中医院实行改制。改制的第一年，院长陆启兵即决定医院以发展西医为主，因为西医的业务量更大。当年一位省委领导来沭阳中医院视察，说“希望一进中医院，就能闻见一股煎药的香味”。陆启兵回应：“领导，我们员工得先吃上饭。”
陆启兵坦言，如果不改制，中医院以西医为主是不可能的事情。2014年，沭阳中医院的营收超过了沭阳县人民医院，成为中国唯一一个中医院规模大于同级人民医院的案例。
改制后，多位民营医院院长坦言，最大的改变是医院自此没有冗员，运营成本降低。以往公立医院是事业单位，一些领导纷纷安插自己的亲戚去医院上班，不合适的人也无法裁掉。如今医院可以不符合企业制度为由拒绝。医生的福利待遇，也不受原来事业单位的级别限制。在沭阳、泗洪等县，主任医师的年收入能达到三四十万元，是周边同等规模公立医院的两倍。
当医院成为“自己的医院”时，成本控制、加大投入和提高服务质量三管齐下，才能打造出一个营业额上亿的二甲医院。
当年只有一些血压计、且资不抵债的乡镇医院，在改制后不再像以前一样等政府投入，开始贷款买心电图、B超、X光等设备，在病房里装上了空调，引进了退休的医生。慢慢地，病人多起来了。2009年左右，早在国家提出分级诊疗之前，宿迁的乡镇医院已经做到了约60%左右的乡镇居民生病留在当地诊疗。
民营和公立之争
在外界争议中，2010年，宿迁医改度过了第一个十年。各方都肯定了宿迁医改的积极之处：将社会资本引入医疗领域，在政府对医院没有一分钱投入的情况下，将宿迁的医疗资源总量做大，增幅高于江苏平均增幅。
期间，学者们的观点争锋主要在于民营办医能否真正降低医疗费用。争论不仅见诸笔端，在线下的研讨会中，学者们常常在宿迁医改问题上观点相左，不顾情面地直接吵起来。
2006年，一位主张政府办医的学者在一份调研报告中，得出了“民营医院只顾逐利，诱导需求，百姓医疗费用不增反降”的结论。尽管此后其它一些学者的调研报告得出了相反的观点，但前述报告影响深远，在一定程度上影响了高层对宿迁医改的看法。
时至今日，这份2006年的报告，仍是当地医疗界人士在接受调研时主动提及的话题。但此时的人们，早已更新了对公立、民营医院传统形象的先入之见。
“就像现在你去一家商场，去一个饭馆，会事先考虑这是民营还是公立的吗？一说是民营的，你就会觉得饭菜又贵又难吃吗？”一位宿迁卫健委的官员打了一个虽不百分百贴切，但却形象的比喻。
二十年改革的结果，使宿迁当地的卫生行政官员，对人性中逐利的一面有了一种清醒且宽容的理解。“人的本性就是趋利避害。公立医院也不能确保就不逐利，政府需要利用市场机制对民营或公立医院进行引导和管理。”上述官员说道。
医保杠杆，是宿迁政府约束民营医院医疗行为的重要手段。如医院出现过度医疗等行为，会面临退出医保定点支付机构的风险。
宿迁主要实行总额控制下的按病种、项目和床位付费等综合医保付费方式。约在2014年，宿迁市医保基金缺口一度达1.4亿元，自此对医保费用总量进行了极其严格的控制。以泗洪县某医院为例，2017年医保报销费用应收4000多万元，但最终在医保重重审核下，医院只拿到了2000万元。
在医保总量控制下，药费成为民营医院必须控制的成本。此外，因给医生回扣而导致的药价虚高现象，在宿迁的民营医院很少存在。民营医院无须参加政府组织的药品集中招标采购，往往直接和医药公司谈进货价格。除宿迁市人民医院实行药品零差率外，其它民营医院可以赚取药品进销差价。因此，进货价越低，医院的利润越高。同时，由于市场竞争的缘故，如果一家医院的药品零售价定得比同行高，往往会流失患者。这些年，宿迁多数民营医院的药占比控制在30%左右。
十几年都没有公立医院的宿迁，医院的公益性项目多由民营医院承担。民营医院们每每在接受采访时，生怕外界认为自己只会逐利，首先强调的就是自己在公益责任上的贡献。
另一个相对实际的理由是，民营医院之间相互竞争激烈，都愿和政府保持良好的关系。当政府下达公益性的指令时，民营医院往往抢着站出来，证明自己能承担公益性责任。
26亿元重建的公立医院
宿迁医改近十年，在2009年时，一个消息打破了当地的平静。
这一年，国家新一轮医改启动，以数千亿元财政资金补助公立医疗机构。而此时已无公立医疗机构的宿迁，极有可能错失这场千载难逢的机会。
同时，在宿迁医疗界逐渐模糊的“公立”和“民营”的固有印象，在外界不仅坚实存在，而且成为政策执行的切实依据。当年有人呼吁，将补助公立医院的资金，同样也用于补偿宿迁的民营医院。但此项提议被认为将会导致国有资产流失。
据《财经》报道，2009年初，江苏省领导到宿迁考察，宿迁当地向其力争，认为宿迁作为改革的优秀样本，应当获得财政支持。然而国家财政资金如何投向民营医院？这显然是一个难题。2010年，宿迁市医疗卫生事业投资管理中心成立，江苏省财政的3150万元资金通过这一渠道拨付给了当地，巧妙地避开了“国有资产流失”的问题。
然而宿迁医疗卫生事业投资管理中心成立近10年来，所有的拨款仅有这几千万元，这些拨款是以无息贷款的方式发放给了民营医院。无奈僧多粥少，有些民营医院并未享受到。
宿迁医改以来，初步估算，错过国家各级财政给公立医院的拨款多达六七亿元。
“江苏省能给宿迁（民营医院）的拨款都给了，但国家层面上给公立医院的拨款并没有给。”宿迁卫健委的上述官员认为，这里面有多重因素：一是宿迁医改并未明确得到国家层面的肯定；二是宿迁医改即便有争论，但影响仅限于宿迁。如果国家层面开启向当地民营医院投入资金的先例，势必影响全国其它民营医院，而这关乎社会资本办医政策的重大调整。
2011年，缪瑞林任宿迁市委书记，是当时江苏省最年轻的一位市委书记。他做了一个大胆的决定：投资23亿元建公立医院。
除去由于没有公立医院，致使宿迁错失国家对公立医疗机构的补助外，宿迁长期没有三甲医院，缺少优质医疗资源，危重病人依旧外流，这也是缪瑞林作此决定的原因之一。
一位参与此决策的宿迁市政府官员提及，当年向省里汇报重建公立医院的计划时，省里是不支持的。“那时国家政策已经倾向于政府不建大型公立医院，财政向基本医疗投入。江苏省的意见是，你们做好现有的医院就可以了，没必要再建一个新的。”后来，在缪瑞林的推动下，公立医院最终获批。新医院取名宿迁市第一人民医院，和原来的宿迁市人民医院区分开来。
宿迁医改的执行者、原市卫生局长葛志健，被委任为宿迁市第一人民医院党委书记，负责这一当地有史以来规模最大的单体建筑项目。在其它参与宿迁医改的官员们大多升迁的情况下，身为卫生局长的葛志健，被委派去建公立医院，他觉得自己的仕途走到了尽头。
最终，新医院耗时三年完成，最终花费26亿元，按照顶级三甲医院的规模设计，床位2000张。这栋由著名设计师操刀的建筑，极具现代风范，设计时尚，细节精致，在硬件上甚至超过许多北京的三甲医院。
在2015年新医院试运营前夕，宿迁市人民医院在南京召开董事会，身为董事的葛志健迟到了一小时。后来得知，那一天，纪检部门因葛志健涉嫌在第一人民医院建设过程中的贪污受贿问题，对他进行了约谈。同年，葛志健尚未参加新医院的开幕仪式，即被批捕。次年，葛以受贿罪被判处有期徒刑10年6个月。
效益与公平
宿迁市第一人民医院方案初定之时，当地民营医院普遍陷入了紧张和焦虑。他们不确定，当有了“亲儿子”后，政府是否对“亲儿子”和“干儿子”都一视同仁？
宿迁市政府官员在多个场合强调，改革不走回头路，不翻烧饼，给民营企业的政策不变。
其中，最忐忑不安的当属当地最大的医院——宿迁市人民医院。如果第一人民医院建成，势必成为其最大的竞争对手。院领导曾去找缪瑞林聊了两个多小时，希望能说服他改变建公立医院的念头。缪回应：“我们只做增量，不动存量。”
宿迁政府的官员，根据以往公立医院改制后几年就能实现盈利的经验，以为只要有好的硬件设施，再有公立医院的编制，第一人民医院建成后一定会飞速发展。而宿迁卫生系统的官员却心怀隐忧：他们长期管理医院，知道一家医院的成长需要时间的累积，人才是比硬件更难、更重要的条件。
果然，第一人民医院建成后，在招募人才方面遇到了极大困难。即使市政府出资10亿元，让第一人民医院到全国各地招聘医学院的学生提前培养，这些人来了之后却往往呆不长久。一度，第一人民医院还试图去挖民营医院的骨干，致使民营医院联合起来找市政府，最终叫停了这一行为。
在试运营的头两年，市第一人民医院的发展不如预期，病人少于预期，也少于建筑面积和设备远不如它的市人民医院。
为此，政府加大扶持力度。起初，由江苏省人民医院对其进行托管，后来再举全省之力，协调全省13家三甲医院派专家进驻。宿迁市政府也制定各项政策扶持市第一人民医院的发展，包括当地医保基金也对其进行了倾斜支持，在医保总额度上予以放宽对待。
近两年，第一人民医院的营业额增速迅猛，从年收入4亿元增至年收入6亿元。宿迁市一位政府官员认为，投资26亿建公立医院，对宿迁百姓来说是件好事。不管医院是公立的还是民营的，宿迁百姓享受到的医疗资源更多了，而且也增加了医院间的竞争。“如果没有第一人民医院的建立，人民医院不会发展得这么快。”
在竞争的危机感之下，宿迁市人民医院加快了发展速度。不仅加大了对大楼等硬件设施的建设，也提高了医生薪酬。2017年，宿迁市人民医院营收首次超过10亿元。2019年2月，在申报三甲医院四年后，宿迁市人民医院通过了江苏省卫健委组织的评审，成为宿迁市第一家三甲综合医院。
如果说公立与民营的竞争提升了效益，改善了医疗服务的质量，那竞争的公平性就成为了当前宿迁医改最受关注的问题。
如今，新年的“一号文件”已经明确每个县区规划建设1-2所公办区域医疗卫生中心，可以预想新一轮的公立医院建设潮将由此兴起。公立医院与民营医院并存，将是未来“新常态”。过去20年间，宿迁政府积累了对民营医院管理的丰富经验，而当公立医院竞相涌现时，能否继续为所有医院营造一个公平竞争的环境？