本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：季敏华，头图来自：视觉中国
三明市第一医院门诊大厅外的C-DRG宣传栏 图片来源：八点健闻拍摄
自国家医保局6月初公布“按疾病诊断相关分组付费”（DRG）30个城市试点的消息以来，市场如临大敌。业界纷纷猜测、评论，很多人认为医院对此将毫无动力。
作为全国医改“排头兵”的福建三明市，过去数年尝试过不同版本的DRG，目前也被国家医保局试点文件列为“重要观察点”。它的经验表明，一种合理的DRG制度设计可以让医院有积极改革的动力。
三明市第一医院病案科魏宏参与了实施C-DRG（由原国家卫计委于2017年起主推的一种DRG模式）的全过程。她对2017年底全市动员大会上詹积富说的一句话印象很深，“他说DRG这件事，如果在三明都无法成长，那么在别的地方就更没有土壤了。” 当时，詹积富在任福建省医保办主任。
魏宏所在的三明市第一医院与市医保局仅隔一条马路对望，也是整个三明市唯一一家三甲公立医院，C-DRG试点2018年元旦即从这家医院开始，推广到全市22家公立医院。
医院门诊大厅外的宣传板竖了整整一排，并以漫画的形式向来往匆匆的患者解释，什么是按疾病诊断相关分组（C-DRG）收付费改革。三明举一市之力推行C-DRG的真正用意在哪里，又达到了怎样的改革效果？
“没有改革到一定程度，就做不了DRG”
三明地处闽西，解放前曾是中央苏区的核心区域，至今仍有历史的烙印。因当地经济不佳且前些年医疗费用飙升，医保基金一度陷于入不敷出的境地。
2013年起，三明医保不得不从项目付费转为定额付费。但因当时缺乏信息化工具，难免一些计划显得“武断”，令医院积极性受损。于是当地医保部门在2015年-2016年间，逐步在全市实施以传统DRG模式向医院付费。
通俗而言，DRG付费是一种打包付费模式。例如阑尾炎手术，在三明的打包价是7280元，若有并发症则可提高到1万多。只要在这个费用范围内把患者治好，医院即可将结余留用。改革的用意是避免医务人员乱用药、乱检查。在费用打包的前提下，医生即可使用目录内药物，也可使用目录外药物，相对自由。
实施DRG需要数据与技术的基础，而三明此前已有了不错的“底子”。首先是在2013年，三明统一了全市的电子病历，至2016年前后施行DRG时，当地医生经过三年的磨合，已养成了往电子病例上录入数据的习惯。
其二，三明做DRG的最终目标也包括解决民众看病贵的根本问题，这就意味着DRG不但要调节支付端（医保）与供给端（医院）的关系，实现同病种的医保支付价格统一；同时还要向需求端（患者）延伸，务求做到同病种的患者自费支付价格的统一。
而在此前，如同全国大多数城市一样，三明的城镇职工医保、城镇居民医保与新农合三种医保体系分立，不同病种的医保定价并不一致。为此，三明市力推“三保合一”，将前述三种医保体系合而为一，在此基础上形成了全市统一的医保价格目录。有了统一的价格目录，同病种同费用，则医保支付与患者自付只需在此费用基础上，确定各自承担的比例即可。
2015年4月，三明市终于推出了统一的“三保”目录。随后，先试行了30个单病种的打包付费改革。当时30个病种中，29个的价格，医保与医院基本一致，唯有一个价格存在分歧，就是分娩。分娩价格两边有100、200元的差距，因为分娩量大，因此也是不小的数目，后来就采取各让一步，采取了“两边提议的价格加起来除以2”的办法。
很快，三明市的单病种打包付费改革就过渡到了传统DRG模式，也即按疾病诊断类型作出数百个分组，有些是在同一病种之内依据诊疗方式划分不同分组，有些则是跨病种进行诊断分组。DRG模式令三明市医保对于当地医院服务的支付，有了更为细分、量化与科学的标准。而DRG得以在三明实施，正是建立在此前数年电子病例、医保目录统一、单病种打包付费改革的基础之上。
“没有改革到一定程度，你就做不了DRG。”三明市医保局局长徐志銮向八点健闻表示。
向C-DRG演进
随着改革深入，传统DRG的局限就出现了。这是因为，三明当年引用的这套DRG模式，设计初衷是用于做医院内部的绩效评价，而不是为医保支付端做量身定制。于是，三明在2017年开始与国家卫计委卫生发展研究中心一起探索C-DRG模式。C-DRG由国家卫计委于2017年推行试点，试点城市除了三明，还有深圳与新疆克拉玛依。
国家卫计委卫生发展研究中心荣誉主任张振忠是此模式的发起者，他希望C-DRG可以实现自动分组，减少人为干预，并且尽可能地实现医生端操作的简单化。
为推动C-DRG在三明试点，国家层面给予了费用减免的支持，如升级到新系统需要重新划分病组，这一工作量并为向当地收费。因此，三明在C-DRG系统改造升级上花费的并不多。此外，第三方的医保信息化厂商金豆医疗，也为升级到C-DRG提供了地方支付平台的服务。随后，三明医保局要求各家医院的信息化厂商免费对接到C-DRG系统。
因为三明之前已试行了两年的传统DRG模式，此番演进到C-DRG并不困难。譬如在数据输入端，当地医生只需在原来的录入习惯上，新增在电子病历上以勾选的形式录入病人相应的三明疾病诊断术语、CCHI（中国医疗服务操作分类与编码）两条信息。医生不觉得工作量明显增加，因此临床上适应起来很快。
三明C-DRG的一大特点，在于它是国内少有的做到了成本测算的版本——多数的DRG版本都是基于收费测算的打包价。成本测算就是把C-DRG中涉及的796个分组打包价，计算出真实成本，包括了每组的直接成本，以及医院分摊的间接成本。
然而，即便使用了成本定价，三明全市推广C-DRG一年下来节约的医保费用也只有1400多万元。据八点健闻了解，这是因为三明的整体医改成效显著，医疗总体价格已经降到几乎没有什么空间了——改革前的2011年，三明的药品、耗材总计为10.6亿元，而2018年为10.2亿元，还比7年前微降。与之比较，全国其他地区这些年的增幅少则一倍，多则两倍。
让医院充分参与DRG分组设计
C-DRG从2017年筹备，直到2018年元旦正式上线。魏宏觉得，这一版DRG的最大感受是有医院的参与度。“以前就是一纸红头文件下来，照做，但C-DRG我们有一定的话语权。”
2017年底启动C-DRG的动员会上，市卫健委、医保局、各家医院管理人员，医师等悉数到齐，地区各个方面充分参与，也听取了各自意见。
“我们可以提意见，比如病人出院结算流程，怎样结算更有效率。三个基础工具包括三明的疾病诊断术语，都是我们与国家卫健委卫生发展研究中心一起商议决定，”魏宏说。
C-DRG尽可能不改变医生的临床习惯，临床上尽量不让医生有心理负担。“不能因为打包价、为了控制成本，让医生束手束脚，赶紧要让患者出院，不能让医生有这样的顾虑。”魏宏补充说。
C-DRG各组打包价是卫生、医保充分讨论的结果。以三明市一院为例，产科、儿科、消化科都有双方的不同意见。作为三明市唯一一家三甲医院，一院收治的产科以疑难杂症居多，比如子宫破裂、大出血，但C-DRG的规则是实际花费三倍于打包价才能出组收费，因此按打包价收，一院产科的亏损很大。儿科中，新生儿救助的病例多，患儿每周住院的花费也要超出打包价千余元。消化科的问题在胃肠镜检查，“镜子进去以后才知道有几个息肉，费用出入就会比较大，”魏宏也明白其中的两难，“但是如果单独做权重处理，又担心本来不需要做内镜检查的，会驱使医生都倾向做内镜检查。” 还有眼科，眼科打包价偏低，而白内障手术的病人又特别多，一年亏了100多万元。
由于打包价是全市的平均水平，三明一院作为全市唯一一家三甲医院，其手术疑难程度远高于全市平均水平，因此相对而言，一院实施DRG实现结余的难度较大。但也有很多有结余的科室，结果是DRG部分略有亏损。
2018年年底统计显示，一院收入7个多亿，C-DRG结算这部分为亏240多万元，最后三明市里年底拿出5000多万元，奖励全市对C-DRG改革的支持，其中一院拿到700多万元，弥补了上述偏差值，最终医院有盈余。
在C-DRG的设计思路上，是给予了医院结余空间——基本原则是承认发生即合理，并且考虑消费指数上涨等因素再加8%的结余空间。理论上而言，如果医院比过去更有成本意识，并精细化管理，是能有适当的盈余。此外，每年底还会按当年运行的实际情况做一次测算，保证下一年度总额预算和打包价格的合理空间。
据八点健闻了解，实行C-DRG以来，三明的医生收入水平并没有下降。这也是C-DRG能顺利实施的一个重要原因。2018年，22家公立医院院长年薪在28万-50万元不等，平均年薪33.45万元。在岗职工年均收入达11.34万元。
三明医改实行的是“全员目标年薪制”，医院的工资总额与院长考核得分挂钩，而院长的考核是综合打分而来，其中包括了C-DRG的实施效果。
“C-DRG的成绩可以让院长年薪考核的分数提高，我们的收入也能增加，所以医生们还是有动力，”魏宏说。
奖惩也很分明。如果有医生为获得较高组的打包价，而故意错误的输入病案首页信息，则最后也会记到院长年薪考核分数中，扣罚1分对应的是全院收入扣罚200万-300万元。因此，各家公立医院的院长十分重视C-DRG。
将打包价支付做到患者端
三明C-DRG除了实现医保与医院之间的打包价支付结算，也实现了医院与患者之间的打包价支付结算。
这有着独特的意义——
只实现医院与医保之间的打包价结算，而在患者端依旧采取项目结算的收费方法，则医生依然可以多开处方外的自费用药，从而可轻易超出打包价的收费范围。这就意味着，医保支付端的费用固然得到了控制，但患者自付端的费用则并未受到约束，患者看病贵的问题依然得不到解决。
三明市医保局局长徐志銮说，“如果不讲总收费，医院就会采取各种办法来收老百姓的钱，会用目录外的东西。医院要讲明白，基金出多少，个人出多少，如果只讲基金出多少，最后就还是老百姓多买单。”
三明跨出了这一步——将打包价支付结算做到了患者端，也即患者在出院时看到的账单，是与医保端一模一样的打包支付价。于是，在同样的、透明的打包支付价下，医保与患者各按其支付比例付费，彼此一清二楚。
当然，包括C-DRG在内的各种DRG版本也都存在一个潜在的问题，就是会否造成医院偷工减料。当全国都在解决过度医疗的问题时，三明现在担心的是医疗不足，比如为了节约费用，还没康复就让患者出院。随后又出现重复入院、分解住院等问题。
作为对策，三明市同步启动了医师、药师的代码管理，一人一码追溯医疗服务行为，如违规次数太多，则会停止相关医师、药师的处方权。
如何与国家医保标准对接？
6月5日，国家医保局发布按疾病诊断相关分组付费（DRG）国家试点城市名单（医保发【2019】34号），30个试点城市中福建省的试点为南平市。同时，将三明、深圳、克拉玛依等3个此前试行C-DRG的试点城市，列为国家试点重要观察点。
据八点健闻了解，国家医保局邀请了五方主要DRG的专家，共同参与试点城市的方案设计，包括了C-DRG、CN-DRG、BJ-DRG（北京版）、大数据按病种付费以及上海申康版DRG的研发和实践团队的专家。
据34号文，此次试点的基本思路，是国家医保局现阶段要求各试点城市实施统一的“核心DRG”。核心DRG是将疾病诊断初步分到400个大组，再由各试点城市根据实际情况，自己掌握往下细分的办法。在各试点城市中，对于不能采用DRG结算的病例，则可推进依据大数据的按病种付费、按床日付费和按人头付费的工作，建立多元复合的医保支付体系。
除大数据按病种付费的支付方式独树一帜外，上述四种DRG付费方式的分组重合度高达85%，他也希望，三明医保局全力实施的C-DRG，未来在与国家医保局的DRG信息系统能顺利实现信息对接。
这或许也是此前积极尝试各种DRG模式的各地区的共同想法。
本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：季敏华