壮小伙拔牙后发烧半年，只因多了个“心眼”

1955年，我国卫生部首次颁布《传染病管理办法》。此后，我们与血吸虫病、疟疾、伤寒等经典传染病做斗争，传染病科、传染病专科医院应运而生。

1999年，第六届全国传染病和寄生虫病学术会议一致决定将中华医学会传染病与寄生虫病学分会更名为“感染病学分会”，许多传染病科开始改名为感染病科。

近十多年来，随着人民生活水平的提高，疾病预防意识和行为的改变，疫苗的广泛应用，经典传染病的发病率已经显著下降。与此同时，随着人口老龄化加剧、抗菌药物广泛应用、新生活方式的出现，非传染的感染性疾病在显著增多。

与经典的传染病相比，非传染的感染性疾病发病率更高、病原体种类更多，人体几乎所有器官组织都可能受累，所对应的抗感染药物和药物敏感性更是纷繁复杂。

比如，针对不明原因的发热、淋巴结肿大、肺结节……这些疾病的感染和非感染性病因的鉴别一直困扰着内外科众多医生。

正如美国医学会的形容，“从日益严峻的耐药性挑战到新发传染病，感染科医生走在众多医学热点问题的最前沿”，堪称“医学侦探”。

本期，我们分享一则病例——被称为“内科医生噩梦”的不明原因发热。

一、壮小伙发烧半年

周二上午上门诊，我一大早就备好了一大杯用来湿润喉咙的热水，还有补充体力的小点心，再装上压舌板、听诊器、氧饱和度仪，然后深吸一口气，点开了“开诊”。

看了几个比较简单的初诊病人之后，进来了一个提着装满病历资料的拉链袋的何姓年轻患者。

一般来说，年轻人的疾病基本是脉络清晰、不太复杂的，病人也对看病不太上心，病史资料齐全的比较少。但是看到小何塞得鼓鼓的沉甸甸的拉链袋，我感觉他应该不是简单的病。

“你有什么不舒服？”

“黄医生，我发烧都烧半年了。其实以前身体还行，就是这半年，隔几个星期就得烧一次。”

我翻了翻他的病历资料，他多次验过血、拍过CT，每次炎症指标都有点高；上周做了CT检查，提示有肺炎。

“用过抗生素吗？效果怎么样？”

“用过用过，‘头孢’什么的，用上几天基本就能好，但是这总发烧也不是个事儿。而且最近又肺炎了。听同事说他以前发烧总看不好，后来在你们这里才看好的，所以我就来这边看看。”他回答得十分熟练，看得出来已经跑过很多家医院了。

我拿出听诊器给他听诊心肺。小何认真地吸气、呼气，肺部没听到明显的异常；但在听心脏瓣膜区的时候，我在他胸骨左缘能听到心脏收缩期的杂音。

“小伙子，你有先天性心脏病病史吗？”

“先天性？心脏病？没有啊，我从小到大一直好好的啊。”小何很茫然，显然这个问题以前没被其他医生问过。

“你的心脏听诊有明显的杂音，这样，做个心脏超声吧。一来，看看瓣膜结构有没有问题；二来，也许我们能发现你发烧的病因。”

“哦……好吧。”这个处理显然有点出乎他的意料，但他还是同意了。

一大波新病人处理完，按照经验，接下来就是零星来的病人了。我松了口气，刚喝了一口水，还没咽下去，就有电话打进来，是心超室的小伙伴：“我这边有个病人是你开的心超，这病人有点严重啊！”

“啊？”我一个猝不及防，被水呛到了，一边回忆今天上午都给谁开过心超，一边咳嗽着回答：“怎么……咳咳……了？”

“一个发热的小伙子，姓何的，肺动脉瓣上有个13毫米的赘生物，而且这人还有室缺（室间隔缺损）。”

我心里不禁咯噔一下，果然就是猜想的那样！

二、什么是室间隔缺损？

正常人的心脏是“左右两房两室”的结构：右心房和右心室，左心房和左心室。正常情况下，全身静脉回流的血液先进入右心房再进入右心室，经过肺动脉瓣进入肺动脉，在肺部进行气体交换，排出二氧化碳，注入新鲜的氧气，成为有活力的动脉血；再进入左心房和左心室，经过左心室强有力的心肌收缩，把血液通过动脉供给到全身各处。

室间隔是隔开左右心室的“墙壁”，室间隔缺损就相当于墙壁上破了一个洞（一般是先天性的原因，也可以是急性心肌梗死、心脏外科手术或介入手术的并发症）；由于左心室的压力比右心室大，血液在左心室的高压之下，从左心室经过这个洞射入右心室，进而冲刷到肺动脉瓣，瓣膜受冲击而受损，内层胶原暴露，血小板、纤维蛋白等成分在此聚集，为微生物的入侵创造了条件。

绘图：单玉璋（中山医院微生物实验室）

室间隔缺损是常见的先天性心脏缺陷之一，两个“居室”通过破损的“界壁墙”相通了，内部压力较高的左心室会有部分血液流入右心室。室间隔缺损者发生感染性心内膜炎的风险较一般人群明显升高。

在此基础上，一旦病人血中带有细菌，即使是一过性的、少量的细菌，也更容易在受损伤的瓣膜上安家落户，并且和血液中血小板、纤维蛋白等成分一起形成坚固的“堡垒”——赘生物。

赘生物可以保护其内的细菌免受机体免疫系统的清除，同时随着赘生物碎片的脱落，细菌就会释放进入血液循环，四处播散开来，可能导致全身多处的细菌感染和栓塞，比如脾梗死、肾梗死、脑梗死、脑脓肿等。心脏成了裹进“细菌”的水泵，每一次泵出的血液都含菌。这就解释了小何的反复发热和肺里的炎症。

小何反复发烧已经快半年了，肺动脉瓣赘生物直径已超过1厘米，这种情况需要马上住院，不容耽搁。之后的进一步完善检查、抗感染治疗、心外科会诊等一个都不能少。我赶紧联系病房，“抢”到了最后一张床，并且在电话里安排了住院后要做的事情。打完电话不到一分钟，一脸既惊吓又疑惑的小何捧着心超报告出现在诊室门口。

“住院吧。”没等小何说话，我抢先塞给他一张住院单：“医保卡、住院单，一楼西南角住院登记处办住院，押金五千可以刷卡，通知家属，得有人陪。”

“啊……好的！谢谢！谢谢！”看来小何本来有一肚子话要讲，却不知从何说起。听我已经说出了一串关键词，他愣了一会儿，之后便忙不迭地点头道谢，直奔住院登记处去了。

三、疑惑→惊慌→庆幸→担忧

看完上午的门诊，我在食堂门口的饭车上买了个盒饭就直奔病房。见到小何的时候，他已经被心电监护的导线“五花大绑”地“固定”在病床上。看到我，他一脸激动：“黄医生你可来了，刚刚抽了好多血啊，而且两边胳膊都扎了。”

“对，都是我让抽的。5个玻璃瓶的血培养和一些塑料管子的血，一个都不能少。”

“还给了我好几个检查单子。你看，胸部CT应该是为了复查肺炎的，还要做腹盆腔CT和头颅MRI（磁共振成像，以下简称MRI），我的肚子里和脑袋里也有问题了吗？”

我把“两房两室”和“脏水泵”的理论给他讲了一遍，小何的脸上，经历了疑惑→惊慌→庆幸→担忧的表情变化。

“你能不能回忆起来，发烧的这半年之前，有没有受过外伤，或者拔过牙，做过文身、美容操作什么的？”

小何想了一会，突然眼睛一亮：“拔牙有的，我有一颗后槽牙经常发炎，大半年前去拔了。”

“拔牙前后有没有吃抗菌药物预防感染？”

“没有啊。当时医生有问过我，要不要开点消炎药，预防感染。但我觉得自己身体一直挺好的，而且是药三分毒嘛，就没要。难道拔牙还会让心脏里发炎？”

“我们的口腔内有丰富的菌群，与机体和谐共处。但在发生严重的牙周炎、拔牙、做口腔手术的时候，由于有黏膜屏障破坏和出血，口腔里的细菌会进入血液。一般情况下，它们是可以被我们的免疫细胞杀灭的。但你有先天性心脏病，多的这个‘心眼’并不会让你更聪明，但却能让细菌更容易定植。”

“那我每次吃一点抗菌药物就能退烧，细菌不就被杀死了吗，怎么还会再发烧？难道细菌能死而复生吗？”

“你说对了一半。药物是可以杀死血液循环里的细菌，但却很难进入瓣膜赘生物里发挥作用。就像外围的机枪火力再怎么强劲，也很难把坚固碉堡核心部位里的敌人都杀死。”

四、修补多出来的“心眼”

第二天，我查房查到小何的床边，对小何说：“有一个好消息和一个坏消息，你想先听哪个？”

“那就先说坏消息吧。”

“昨天上午抽的血已经有了初步培养结果，正是口腔链球菌，我们口腔里的常见菌群。血培养15个小时就报告阳性了，而且是双侧5瓶全部阳性，说明你身体里的细菌载量可不小。”

“那好消息呢？”

“你的CT和MRI我都看过了，不幸中的万幸，除了右肺那块病灶以外，没发现有其他的病灶。”

“哦！谢天谢地！”小何长舒了一口气。

“还没完，按照心脏瓣膜病变的情况，你应该还是需要做个手术，把那个缺损解决掉。不过可能得等炎症消得差不多了才能开刀，届时我们会请心外科医生来会诊，评估一下合适的手术时机。”

“还要开刀啊！把我的心脏打开？”小何说着，有些害怕地往被子里缩了缩。

“没你想象的那么恐怖，关键是不开刀会有后患。心外科医生会和你解释预期的手术过程，你了解了应该就不会害怕了；而且，大概率不会马上拉你去开刀的。你可以先查找一些相关资料，了解一下自己的病情。”

小何的血培养还呈阳性，说明血液里的细菌负荷还很高，来会诊的心外科医生认为立即手术安全性欠佳，而且也有植入物相关感染的风险。目前患者情况尚稳定，不需要急诊手术，因此建议先充分抗感染治疗，尽量等血培养转阴、发热好转后再考虑手术治疗。

根据后续的药敏结果，我们给小何调整了更加具有针对性的抗感染方案。小何很快就不烧了。经过一个月的规范治疗，小何没有再发烧，化验的炎症标志物有了明显的下降，肺里的炎症也有明显的吸收。这一个月，小何通过上网查资料，对自己的病情、对心脏手术有了更多的认识和了解。为了去掉沾满细菌的瓣膜并换上干净的人工瓣膜，也为了修补多出来的那个“心眼”——室间隔缺损，小何坦然接受了心外科手术。

手术很成功，术后继续抗感染治疗一个月，小何逐渐回归了正常的生活。这期间，每每有同事来探望，问起小何的病因，小何总是一脸纠结地说：“说来话长，其实主要是因为我多长了一个‘心眼’。”

五、医生提示

1. 什么是感染性心内膜炎

细菌进入血液循环后如果附着于心脏瓣膜，并在瓣膜上生存、繁殖，就会导致感染性心内膜炎。这是一种非常严重的疾病，心脏内局部的感染可能会导致心脏瓣膜穿孔、脱垂、反流，心功能恶化甚至衰竭，危及生命；而心脏外的并发症也同样危险，细菌栓可以随着血液循环全身播散，造成各脏器的栓塞，如颅内、脾、肾、肺等器官的梗死和脓肿。患者可以表现为反复发热，也可有胸闷、气促、活动耐量下降等心功能不全的症状。对于已发生细菌栓栓塞事件的患者，即使尚没有严重的心衰，也可能预后不佳。因此必须积极完善病原学检查、明确致病菌，经过有效的抗感染治疗，选择合适的手术时机和方式，才可能改善预后。

2. 什么样的情况下容易发生感染性心内膜炎

具有心脏瓣膜基础疾病或免疫功能不全的人群容易发生感染性心内膜炎。前者如先天性心脏病患者、风湿性心脏病患者、心脏瓣膜置换术后患者、既往有感染性心内膜炎病史的患者，后者如糖尿病、肝硬化、肾衰竭患者以及器官移植受者。对于普通人来说，一过性、不严重的菌血症（如皮肤破损，拔牙、严重腹泻、肠道黏膜屏障破坏等情况），往往可以被机体的免疫系统清除，不至于造成非常严重的后果，但对于上述高危人群来说，就有可能进展为感染性心内膜炎。

3. 高危人群是否需要使用抗菌药物预防感染性心内膜炎

对于以上感染性心内膜炎易感高危人群，如果需要进行拔牙或其他的口腔科有创操作，建议预防性使用阿莫西林或氨苄西林、克林霉素、头孢菌素类等抗菌药物。其他的有创操作如支气管镜、胃肠镜、膀胱镜、喉镜等，均不建议预防性使用抗菌药物。对于感染性心内膜炎的非高危人群，即便进行口腔有创操作，也并不一定需要预防性使用抗菌药物。

本文来自微信公众号：瞭望智库（ID：zhczyj），文章摘编自《病界探案：感染病科的故事》，人民卫生出版社2022年8月出版，作者：黄英男（复旦大学附属中山医院感染病科主治医师），编辑：谢芳