全国长护险制度预计下半年出台，钱从哪来？

年初，北大教授胡泳出圈了。出圈不是因学术和事业，而是“这位北大教授成了24小时照护者”。

当居家养老的母亲患重度阿尔兹海默症、生活无法自理后，身处盛年、事业正处巅峰期的胡泳，从“一位事业有成的专业人士变成了全天候护理人员”，陷入到“一天又一天由无数琐碎，无数肮脏时刻”的日子里。

“随着时间的推移，你会越来越被困在父母身上动弹不得。”胡泳疲惫的状态，在互联网上引起无数人的共鸣。

此间困境，不止胡泳。几乎每个人都清楚：中国已经进入到了老龄化社会，每个家庭照护老人的压力会接踵而至。

“健闻咨询”从多方获悉并求证，我国拟在今年下半年发布关于建立全国长期护理保险制度（下称“长护险”）的相关文件，“社保第六险”将真正来到每个人身边，为年老、‌疾病或伤残导致失能的人员提供基本生活照料和医疗护理保障。

近日，在“国家医保局”的官方公众号上也能感受到为长护险“造势”的气氛。

6月3日~7日，“国家医保局”官方公众号连续5天发布了过去4年有关长护险试点、评估、照护师评估等相关文件，并开设了“长期护理保险政策库”的词条；与此同时，还发布了数条有关长护险的媒体报道。

在其中一篇文章的下方，有留言问：“居民参加长护险需要缴费吗？”有回复称：“一杯奶茶钱就能换来一份保障”。

一位接近国家医保局的工作人员透露，这一留言和回复暗示了关于“长护险缴费多少”的信号。并且他指出，长护险制度设立后，长护险基金预计将不再会倚赖于医保资金的划转，而是会单列长护险筹资池，“因为医疗保险和长护险是两个险种”。

对个人而言，这或许意味着，在全国长护险制度落地后，除财政补贴和单位缴纳部分外，个人需要定期缴纳长护险保费。

过去8年，当长护险在全国49个城市试点后，“钱从哪来”始终是长护险最大的不确定性。

有高校学者透露，下半年将出台的长护险制度文件会是全国“长护险制度的发令枪”，该制度预计会要求在“十四五”期间（截至2025年）在全国建立。

这一次，我们还能复制全民医保成功的模式，建立起覆盖十几亿人的长护险制度吗？

一、钱从哪来？

王薇拉是上海一家长护险护理公司的护理部总监，最近2年间，她明显感到：上海对长护险照护老人的评估标准变严了。

“在2016年最先成为国家首批15个长护险试点城市之一时，上海鼓励老人申请长护险，当时很多通过评估的老人很多。”根据评估等级，上海失能老人享受最高一周上门服务7次，每次1小时。

对于上门服务所产生的费用，长护险基金报销90%，个人承担10%。通常照护员每小时收费65元，这其中被护理老人每次支付6.5元，剩下的58.5元均由上海长护险基金支付。

王薇拉一度感慨，上海长护险的政策真好。“可能是之前评估过于宽松，如今要严格按照标准来。”王薇拉说，他们公司的一家护理站服务人数从一个护理站每月服务2000多名老人，减少为900多名老人，业务量和收入的下降都十分明显。

“归根到底是钱的问题。”王薇拉隐隐猜测，是不是这两年上海医保局在长护险上支出不少？

据“健闻咨询”了解，上海每年长护险的费用支出大约是40余亿元，已经形成了一个稳定资金的投入。

一位上海当地学者透露，上海在长护险的工作很扎实，但每年在长护险上的高花费，还是给当地医保局带来了些许压力。如果从可持续的角度来看，要建立起公民的自我责任意识，需要老百姓也参与筹资。

但当“五险一金”变为“六险一金”，让老百姓自我筹资，没有制度，很难开口。

根据过往经验，从2020年全国第二轮试点开展以来，长护险就被明确为独立险种。但是尴尬在于，从各地试点来看，长护险都脱胎于医疗保险。

在49个试点城市中，虽然衍生出了多种筹资模式，但几乎没有哪个试点地区可以脱离医保资金而完全独立筹资。2019年，国家医保局在答复一位全国政协委员的提案时也曾提到，在试点中，“医保基金占比偏高，个人缴费占比低，责任分担不匹配”。

总体看来，试点地区筹资模式有两种。

一种是“无感”参保，群众不直接缴费就享受长护险待遇，如“有钱人家的孩子”上海、宁波等城市是通过划拨医保基金结余0.2%~20%不等的比例建立长护险基金。

另一种则是“有感”参保，群众需要缴纳长护险费用，如成都，职工根据年龄不同按照参保基数的0.1%、0.2%、0.3%从医保个账中划拨，此外单位和财政还要承担部分费用，2023年当地职工人均年筹资总额为226元，其中个人平均缴费114元。成都居民每年个人缴费25元，与居保合并征收，另外财政补助每人每年30元。

下半年或将推行全国的长护险，将采取哪种筹资模式？

多位受访学者向“健闻咨询”表示，长护险应延续社会保险权责统一的原则，个人缴费不可避免，不能让其沦为免费的社会福利。

“职工和单位按比例进行缴费，居民也一定要有个人缴费，不能单纯依靠财政补贴。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来说，“如果独立筹资增加了单位和个人的负担，可以适当调低医保基金费率，以作平衡。”

朱铭来提到，长护险应坚持独立筹资、独立核算，不能再从医保基金划拨，“长护险和医保不应该再纠缠在一起”。

还有一个值得关注的问题：长护险要不要坚持城乡同步推进？

由于历史原因，我国形成了职工和居民的二元医保制度。在支付方式改革的当下，这一模式产生了许多新问题，不少地区居民和职工的DRG、DIP点值不同，也就意味着同病不同价。

作为一个新兴的社会保险，是否要吸收教训，坚持高起点，从一开始就坚持同步推进？

从试点实践看，这将是个巨大的挑战。目前国内试点地区中，长护险覆盖了城乡居民参保群体的城市不到一半，而且大多是从城镇职工起步，之后才扩大到城乡居民。

我国东部地区某第一批试点城市，长护险分两步覆盖了区县职工，在当地想将覆盖范围扩大到城乡居民时，却突遭变故。该省医保局一位工作人员表示，“当时方案都拿出来了，准备推的时候碰上了疫情，地方政府给我们打报告，希望往后推。这是最大的一个遗憾。”

“为了长护险的公平性和避免碎片化，开始全面推广的话，应该将职工和居民同步纳入。”朱铭来指出，“当然需要给予各地充分的过渡时间，做好准备”。

二、商保能一起买单吗？

当新的社会保险即将到来，商保公司第一时间嗅到了久违的新鲜机会。

“别的险种已经做了二三十年，该买的人群都买了，但长护险还是一片蓝海。”众托帮联合创始人兼总经理龙格说，“国家把基础建设好后，商保才能做补充，不然商保不敢贸然进入长护险领域。”

近日，一家商保公司就上线了一份税优长护险，年缴纳保费2400元，最高可享受1080元每年的税收优惠（45%税率）。

“上线5天，全国已销售逾万份。”该保司的一位工作人员告诉“健闻咨询”，这款产品吸引人的地方在于，当下市场中税优产品很少，长护险产品也非常少。

龙格判断，如果下半年，长护险从试点走向全国推行，“商保行业或将沸腾，保司都要往这里挤”。“税优长护险刚刚出现，之前的很多长护险实际上属于储蓄型保险，护理责任为10类重疾及1~3级意外伤残，和政策型长期护理1~5级评级不匹配，也不提供护理服务。”

长护险的出现，或许能在产品同质化严重、监管严格、投资收益低的当下，缓解商保公司的焦虑，寿险公司必须要做健康险和养老险，长护险将是非常亮眼的增量。

他预计，未来或将形成基本长护险、社商融合的普惠型长护险和纯商业长护险共同构成的多层次长期护理保障体系。

除了开发商保产品，对保司而言，在长护险领域中，其生存空间还有一处：

在全国大部分试点地区，长期护理险的经办都交由商业保险公司，他们肩负起评估失能老人等级、监督服务公司工作、完成长护基金支付等任务。

地方政府将长护险交由商保公司经办，原因在于大部分地区医保部门编制、人员、经费都不足，不得不依赖保司。如此，医保部门可以从复杂的关系中脱离，真正转变为监管者的主体角色。

上海是个例，当地由医保局牵头，发改委、民政局、卫健委、金融监管局等多部门联合承担起长护险经办和服务的任务。

但也有人担心，商保负责评估和经办，是否会故意放宽评估标准，做大长护险数量，从中牟利。

王薇拉去过一些商保经办的城市考察过，她感到这些地区的经办质量并不高，“商保只是管到钱，但给失能老人提供的服务质量，其实无从查证。”

医保再退到监管者的角色，长护险是否会成了浮于表面的低水平保障，逐渐让老百姓觉得可有可无？

这就不得不提到长护险的另一重要问题：谁来照护？

三、谁来照护？

当长护险常规化后，谁来帮“胡泳”们照护？

先看看优等生上海。

根据上海医保局的梳理，从2016年试点至今，目前上海多家有连锁化、职业化的长护险照护连锁公司，定点护理服务机构共1240家，长护险服务人员5.6万名。而这5.6万名长护险护理人员，在过往8年里为全市73.5万人（而非人次）提供了长护服务，占全国的三分之一。

如果做一个粗略的计算，上海平均每个护理员要给13名老人提供服务。这是不小的工作量。

微观上，在上海一家长护险护理公司工作的王薇拉观察到，最初来做护理员的大多来自上海周边的市县，这些护理员通常接近50岁、60岁，很少有年轻人。“这是个照顾人的活，很吃苦，工资不高、按小时结算，在一单65元的上海，护理公司给护理员个人的费用通常是42~45元/小时。”

即使是长护险服务执行最好的上海，护理员也不是个性价比高的生计。

而且，王薇拉发觉，这两年护理员越来越难招，各家护理机构抢护理员特别厉害。“没有足够多的人参与到这个行业里来，现有的人里没有增量，只能反复消耗存量。”

护理员质量也一言难尽，“像我们上海原来第一批的护理员，只会洗澡擦脸，顶多会聊聊天。等我们这一代老了，肯定需要的护理员不光要会洗澡，对不对？”

这还是长护险推进情况较好的上海，其他地区照护短缺更明显。

王薇拉曾去多地调研，以期扩大公司的业务范围，但在其他地区，她看到的是长护险相关的服务公司凤毛麟角，提供的质量堪忧，“当地因护理公司数量有限，政府都不需要通过招标采购服务，只能购买有且仅有的服务公司。很多给老人提供的照护服务质量很差，市场很乱”。

“老百姓觉得政府提供的照护没用，以后谁还会买单？”王薇拉说。

江苏省医保局一位负责人透露，从试点情况看，当地护理员短缺情况明显，今年护理员已被纳入当地紧缺型工种，并与人社部门进行了就业培训和职业培训衔接。

关于谁来照护？

王薇拉有个极其朴素的想法，既然长护险都要上门服务了，照护至少专业点，人力和财力都花刀刃上，也对得起所有人大费周章地这般折腾一番。

（王薇拉为化名。）

本文来自微信公众号：健闻咨询 （ID：HealthInsightPro），作者：宋昕泽、李琳，责编：李琳