我们努力消除疟疾，但贫困才是它最大的温床

今天我非常荣幸来到这里，与你们分享抗击疟疾的故事。我的名字是Yeromin Mlacha，是一名媒介生物学家，在依法卡拉卫生研究所工作。

依法卡拉卫生研究所是位于东非坦桑尼亚的一家非政府研究机构，致力于改善人们的健康和福祉。我们关注各种公共卫生议题，尤其是疟疾。我很高兴能成为抗击疟疾的国际合作中的一份子。

依法卡拉是我们研究所最初成立的地方，它位于坦桑尼亚的东南部，曾经是疟疾最为肆虐的地区之一。在当地语言中，依法卡拉的意思是“去死的地方”。但我们做了很多工作，现在那里已经变得很安全。

▲依法卡拉在坦桑尼亚的位置

疟疾是一种由雌性按蚊（Anopheles）传播的疾病，常见的症状包括发烧、头痛、打寒战还有疲倦。一旦感染了疟疾，你就既不想上学也不想上班，这会影响经济发展。

作为一名媒介生物学家（vector biologist），我以研究蚊子为生。

这张图片展示了不同种类的蚊子。一般人很难辨认它们有什么不同，但干我们这一行的，当蚊子落在腿上的瞬间，我一眼就能看出它是哪种蚊子，是不是传播疟疾的。

▲都是什么蚊子？

不是所有蚊子都会传播疟疾。图里1到3号蚊子都是传播疟疾的，前两种更是非洲主要的疟疾传播媒介。而4号蚊子是传播登革热和黄热病的。

我研究这些蚊子的叮咬行为，它们如何对付人类个体，以及我们如何共同努力，让数百万人免受其害。

一

我们先来看下疟疾给全球带来的负担有多重。

疟疾每年造成全球近60万例死亡，其中67%是5岁以下的儿童，他们还没有足够的免疫力保护自己。全球疟疾病例数和死亡数中的93%都来自坦桑尼亚所在的撒哈拉以南的非洲。

但我们已经开展了大量的工作来消灭疟疾，包括杀虫蚊帐、室内滞留喷洒，以及以青蒿素为基础的联合疗法。由于这些干预措施，疟疾的患病率明显下降，其中杀虫蚊帐的贡献是最大的。

▲红线表示实际预测，黑线表示在没有干预措施覆盖的情况下的“反事实”预测。彩色区域表示每种干预措施在减少寄生率方面的相对贡献

11个国家承担了全球疟疾负担的70%，坦桑尼亚就是其中之一。在坦桑尼亚的疟疾高发区，一个人一年可能得三四次疟疾。

不过，你可以看到1990年代以来，坦桑尼亚采取了不同的干预措施，我们的疟疾患病率显著下降。

▲1990-2017，坦桑尼亚疟疾患病率（折线）和干预措施（方块）

依法卡拉是许多干预措施的先驱，尤其是长效杀虫蚊帐（Long-lasting insecticidal nets，LLIN）的普及。上图中的那些浅蓝色小方块表示的是发放长效杀虫蚊帐的不同项目。

到2017年，坦桑尼亚78%的家庭至少拥有一顶杀虫蚊帐，52%的家庭每晚都睡在杀虫蚊帐里。这是件好事，因为蚊子在晚上更加活跃。随着蚊帐使用率的提升，2015年到2021年，坦桑尼亚疟疾死亡人数减少了71%。

但是到了2017年，这条曲线进入了一片“高原”，患病率的下降停滞了。因此我们研究人员需要找到一种新的工具，才能把疟疾的患病率从15%降到零。

随着全国患病率的下降，坦桑尼亚疟疾的地区差异凸显出来。

一些地区的疟疾流行度更高，而另一些地区的流行度更低。这张地图显示，坦桑尼亚的中部属于低流行度地区，大概是因为纵贯非洲大陆的东非大裂谷从这里经过了坦桑尼亚，这一带海拔高，不利于蚊子的繁殖。

▲坦桑尼亚疟疾的地区分层，反映出地区差异

所以我们在地区分层上做了大量工作，坦桑尼亚国家疟疾防控项目将全国不同地区分为高、中、低等不同的流行度层级。这是因为我们必须把有限的资源优先分配给更需要的人，而不是在全国实行统一的干预。

但是我们目前常规的监测体系无法支持更有针对性的干预。

为什么呢？

因为疟疾病例是在区（district，坦桑尼亚的一级行政单位是region，region的下一级是district，目前共31个region、184个district）一级上进行统计的。因为决策是以区为单位做的，比如杀虫蚊帐、药物和诊断工具是分配到区的。一个区的人口大多在10万到50多万不等，是一个比较大的范围。

一个区有很多医疗机构，每个医疗机构都聚集了很多来自不同社区的疟疾病例。而医疗机构收集的病例信息不包括居住地址，导致很难追溯患者的住址。不像中国，你在淘宝上下单的东西可以被精准地送到家门口，我们国家缺乏完善的住址信息系统。

还有，我们现有的监测体系在监测之外不会做出响应，它只是告诉我们今年有多少病例，以便我们决定明年应该采购和提供多少药物。

所以，我们需要一个更好的监测响应体系，这样就可以与已有的流行度地区分层配合起来，把有限的资源用在最需要的地方和最脆弱的群体，比如五岁以下的儿童、孕妇和老人，为他们提供及时的干预措施，让人们不再因为疟疾这种完全可预防的疾病而死亡。

二

为完成这个艰巨的任务，我们不需要从头开始，不需要reinvent the wheel，而是需要做一些别人做过的更基础的东西。

中国就是一个可以学习的案例。

过去70年间，中国的疟疾病例数从3000万降到了0例。2017到2021年，中国本土疟疾病例为零，由此获得了世界卫生组织的消除疟疾认证。这对你们来说是好消息，但我们仍在为取得你们的成就而努力。

因此从2015年到2021年，我们建立了中国和坦桑尼亚之间的合作，叫做中-坦疟疾控制示范项目。中国疾控中心寄生虫病预防控制所提供技术指导，伊法卡拉卫生研究所是执行方。

中国消灭疟疾是通过建立一个监测响应体系达成的，这就是著名的1-3-7工作模式。它是中国在达到极低的疟疾流行水平后，用来消除疟疾的手段。它规定，疟疾病例必须在确诊后1天内上报系统；必须在3天内开展现场调查，搞清楚是本土病例还是输入病例；然后7天内要进行响应，采取适当的针对性措施。

我们想把这个模型移植到坦桑尼亚的情境中，于是选择在坦桑尼亚南部的鲁菲季（Rufiji District）开展试验。我们在鲁菲季选择了2个区域作为干预组，2个区域作为对照组。

▲在鲁菲季选择的对照区域和干预区域

曾经有两三周的时间，我们尝试去追踪每一个病例。但事实表明，从医院追踪回病例的居住地是一个挑战。

正如我之前提到的，我们没有完善的住址信息系统。而且，当我们仔细审视1-3-7模式，会发现它主要是为低流行地区设计的，而且是基于个案的追踪。

但坦桑尼亚的疟疾发病率很高，凭我们有限的资源也难以追踪每个病例的家庭住址，因为一天可能会有50个确诊病例。想象一下追踪这些没有住址信息的人，很容易迷失，对吧？

于是我们回去重新思考：好吧，1-3-7模式在坦桑尼亚行不通，那该怎么办？

我们去掉了1-3-7模式中的“3”，因为“3”是追踪并调查病例。我们不需要做这个追踪调查，因为医疗机构上报的病例中95%都是本土病例。所以我们不再区分本土病例与输入病例，去掉了“3”，由此诞生了1，7-mRCTR方法，也就是基于社区的疟疾快速筛查和治疗（1，7-malaria Reactive Community-based Testing and Response）。

在1，7-mRCTR方法中，我们不再追踪个案，而是追踪个案所来自的村庄。我们建立了一个信息系统，增加了一栏参数用于记录病例所住的村庄，因为病例即便没有准确住址，但他来自哪个村是明确可靠的。这个系统会按来源村庄统计去医疗机构就诊的病例，列出最近7天疟疾发病率最高的3个村庄。

作为响应，经过我们培训的社区卫生工作者会去到发病率最高的这些村庄，进行检测和治疗。他们会组成一个流动检查站，邀请村子里所有的人来接受疟疾筛查。检测结果呈阳性的人将获得抗疟疾药物。

▲在流动站点，社区卫生工作者给村民进行疟疾快筛和治疗

所有这些都是免费的。因为我们项目的理念是确保减轻社区的负担，包括经济负担和患病负担。我们不想让他们到流动站点做检查还要花钱。

我们之所以要去社区里开展治疗，是因为，如果某个村庄出现大量病例，我们认为那个村庄的蚊子也可能把疟原虫传染给其他村民。如果你去到农村，抽每个人的血检查，很有可能会发现10个人里有8个人感染了疟原虫，但他们没有出现疟疾症状，他们不知道自己是否感染了疟疾，这些人是无症状患者，但通过他们的血液，疟原虫得以完成其生命周期。

因此我们关注无症状患者，如果在人体内的疟原虫发展到出现症状之前就进行治疗，就能打断疟原虫的生命周期。即便再有蚊子来咬这个人，也不会再传播疟疾，因为人体内的疟原虫已经被消灭了。这有助于降低这个社区的寄生虫率，减轻疾病负担。

除了检测和治疗，宣传教育也很重要。因为我们从中国的1-3-7模式中了解到，他们在探访有病例的地区时也会传递教育信息。对不同年龄段的人群，需要有不同的教育信息，让他们避免蚊虫叮咬。

比如对于占人口大多数的年轻人，我们必须提供一个有吸引力的活动，把他们聚集在一起。因为他们喜欢足球，所以我们想出了疟疾杯足球比赛。各村的队伍来参加比赛，获胜者会有奖品，由我们项目提供。

这让我们在一个地点能够同时接触到许多青少年，在比赛期间对他们开展疟疾预防教育。比如这张照片里的紫色条幅上写的是：来流动检查站做疟疾检查和治疗吧。

我们每建立一个流动站点，都要打出不同的横幅，传递不同的信息。例如这张图片里的横幅是用斯瓦希里语写的：每晚睡在蚊帐里。这是在告诉大家：我们来检测，我们给你药物，但你必须保护自己以免再次感染。如何保护自己？就是睡在蚊帐里。

▲“每晚睡在蚊帐里”

三

由于我们在这些地区进行了两年的干预，当地的疟疾病例和患病率出现了急剧下降。例如，整个干预组的疟疾患病率下降了81%，跟开始时相比，这是巨大的进步。

但大家会问，干预组既有蚊帐，也有你们项目的干预，你怎么知道其中有多少是1，7-mRCTR方法本身起了作用？

我们经过统计计算，得出的结论是，排除使用蚊帐的因素，仅1，7-mRCTR方法就让患病率减少了66%。这对我们来说是好消息。作为科学家，看到这个结果很兴奋。

此外，由于我们提供的宣传教育，我们看到蚊帐的平均使用率从65%提高到了85%。

由于我们取得的成果，比尔及梅琳达·盖茨基金会团队也来访问我们，想了解我们是如何做到的。在他们的资助下，我们开展了第二期项目。

我们扩大了研究区域，在三个区（district）开展了工作，进一步验证1，7-mRCTR方法的可行性和潜力。因为作为一名科学家，你不会因为第一次的成功就得意忘形，你必须重复一遍，验证是否会带来同样的结果。

我们在执行中也遇到了一些挑战。

在非洲，疟疾影响着远离医疗机构的农村社区。有时去一个村庄可能要在泥泞中开三个小时的车，有时你需要步行五公里。这也解释了为什么人们不去医疗机构就诊。想象一下，你生病了，你必须走五公里才能到达医院，于是你选择在家等等看，观望病情发展。

除此之外，我们工作的地区是洪水泛滥区，这里有坦桑尼亚最大的河——鲁菲季河，它吸纳了流经不同地区的多条河流。所以有时，即使当地没有下雨，仍然可能遭遇洪水。

视频中的这一天，我们去了村里，回来的时候遇到了洪水。去的时候是开车，回来的时候只能坐船。

▲返程中遭遇洪水

在项目的第二阶段，还碰上了新冠疫情暴发。坦桑尼亚没有封城，但我们必须中止一切聚集人群的活动，而1，7-mRCTR方法必须聚集社区居民。因此我们的项目被迫中断了至少13个星期。

因为有这些以及其他挑战，我们有点预料到了第二期的结果可能不会像第一期那么好。不过，在我们扩展了研究区域的情况下，三个干预地区的整体患病率还是减少了55%。

▲二期项目三个区的干预组和对照组患病率的变化

目前我们正在争取能够开展第三期项目，中国、瑞士和坦桑尼亚政府之间还在讨论。有了第三期，我们才能进一步验证评估。

好消息是，赞比亚、塞内加尔和布基纳法索也正在试点和验证1，7-mRCTR方法。他们得出结果后，我们也可以进行比较研究。

我们可以下结论说，1，7-mRCTR方法被证明是在中度到高度流行地区减轻疟疾负担的有潜力的工具，这是在疟疾高负担地区进行监测响应的首次尝试。此外，通过1，7-mRCTR的实施，我们改善了我们的医疗信息系统，这样就可以采取更精确的响应。

但是在全面推广之前，还需要开展几轮分析，包括成本分析和成本效益分析，以便它能够超越试点层面，变成一个常规化的制度。

四

宏观地看，可以说中坦合作项目基本上聚焦在寄生虫的层面。但疟疾的控制和消除还受到多维因素的影响，比如气候变化。

寒冷的地区现在正在变暖，这为疟原虫和蚊子创造了适宜的生存环境。例如欧洲现在面临着蚊子的肆虐。不仅是欧洲，也许非洲遭遇的更多。因此，气候变化在许多地方都越来越是个问题，尤其是在撒哈拉以南的非洲。

我们还面临入侵物种的威胁。斯氏按蚊是一种来自亚洲的蚊子，自2012年至今，已有八个非洲国家报告了这种物种的入侵。

与非洲本土的按蚊不同，斯氏按蚊对所有四类杀虫剂都有耐药性，而且能在城市常见的人工水体中繁殖。它是一种“城市蚊子”。城市的疟疾患病率一直是很低的，防控的重点是在农村。这种蚊子的出现意味着我们需要再次在城市中投入更多的防控资源，大约有1.26亿居住在城市的非洲人口将会面临由斯氏按蚊传播的疟疾风险。

我们还面临蚊子对杀虫剂产生抗药性的问题。作为一名研究者，我正在坦桑尼亚的22个区进行每年的定期监测。我们采集蚊子的幼虫，把它们养到成年，再测试它们对杀虫剂的抗药性。这样我们就能为开发下一代的杀虫蚊帐或室内滞留喷洒提供证据。

▲测量蚊子的抗药性

现在，新版的杀虫蚊帐里已经添加了一种叫PBO的化合物，PBO本身不杀虫，但能增强杀虫剂的效果，可以化解蚊子的抗药性，让它们重新变得易感。

话说回来，我们可以谈论关于疟疾的一切，但我们不应忘记，贫困是疟疾最大的温床。因此疟疾主要影响的是贫困线以下的农村地区。

我们可以讨论抗疟物资的问题、抗药性的问题、物种的入侵等等，但如果我们忘记了更大的背景，在农村，很多人都住在这样的房子里，我们做的无异于往漏桶里倒水。

我们需要做得更多，提高这些人的住房标准。因为有大量证据表明，光是改善房屋这一项措施，就能将室内的蚊子减少50%。

在实施其他干预的同时，我们也要从最基本的做起，确保人们生活在贫困线以上，让人们在使用蚊帐之前，首先被更好的房屋保护。

非常感谢各位的聆听。

本演讲图片皆由讲者惠允。文字内容根据前期试讲、讨论有所增改。

本文来自微信公众号：一席 （ID：yixiclub），来自“从不同的过去到共同的未来”主题演讲特别场，演讲者：Yeromin Mlacha（媒介生物学家、坦桑尼亚依法卡拉卫生研究所疟疾防控专家），策划：CH、蝈蝈‍‍，剪辑：Chaos，实习生：马路