普通人不应该反对三明医改

我们看新闻时，不能只看到现象本身，最好还要看到造成现象的原因。从原因出发，会发现很多新闻实质上都在讲述一件事。

比如这两天刷屏的新闻，“医院很难开到进口药”。其实类似的新闻，这几年一直不断，像是“医院赶病人出院”“集采后，心脏支架从均价1.3万元降价到700元”“医生在小红书抱怨自己要给病人倒贴钱”等等。

这些新闻只是单个的现象。造成这些现象的原因是，自2018年国家医保局成立以来，推行的一系列医改措施——总称“三明医改”。

三明医改的主旨可以用一句话解释清楚：用医保支付手段，倒逼医疗服务合规。

具体来说是——通过统一医保支付权责的大医保局，依靠医保支出占全国卫生总费用近一半的主导地位（2022年，44.8%），与药企谈判促使其大幅降价（药品集采），并且规范医院的治疗手段（DRG/DIP医保支付方式改革），双管齐下控制医保支出，进而维持公立医疗系统长期稳定运行。

要理解三明医改的意义，需要回到它的诞生地。

成功的地方改革

福建三明，一个200多万常住人口的地级市。地处山区，三明市年轻人口外流、老龄化趋势严重，经济体量在福建九市中常年排名倒数第二。

2012年，三明市医保基金到了穿底边缘——2010年，三明市职工医保统筹基金亏空达1.43亿元，2011年亏空扩大到2.08亿元——因此，必须要有解决方案。

这时候，三明市副市长詹积富牵头开始了医疗体制改革。詹积富的医改思路非常清晰，可以用大白话总结为六点：

1. 政府主导、统一权责，詹积富担任三明市医改组长，统一分管医疗、医保、医药工作，并且将分属其他部门的医保基金整合为一，建立大医保局；

2. 压缩药品耗材的回扣空间，要求药品从厂家到医院只能开两张发票（两票制），禁止医院对药品耗材价格加成，设立重点药品监控目录，对金额大、用量大的药品品种，联合纪委重点监控；

3. 降低药品价格，实行药品耗材集采，利用公立医院的垄断地位，促使药企大幅降价，到2022年，三明市减少药品耗材费用支出达158.1亿元；

4. 提升医疗服务价格，每年调整一次医疗服务项目价格，累计调整了一万项次，三明市的医疗服务收入占比由2011年的18.4%，增加到2023年的46.1%；

5. 实行全员年薪制，将医护人员收入彻底与药品耗材分离，三明市医生的平均年薪由2011年的5.7万，增加到2023年的19.6万元；

6. 推行医保支付方式改革，将医保基金按县域、按年度、按人头分配给给医院，明确以收定支、超支不补、结余留用，同时推行按病组付费（DRG），用支付手段规范医生的诊疗行为，抑制医院的创收倾向。

不管你认不认可上述方案，都无法否认的是，三明医改的效果非常显著。

首先是，患者的医药费用增长得到控制。2011年到2023年，三明市的门诊次均费用由119.5元增长到212.4元，增幅77.7%；住院次均费用由4907.3元增长到6860.7元，增幅39.8%。

同期，全国医疗费用在快速增长。全国门诊次均费用由179.8元增长到361.6元，增幅100.1%；全国住院次均费用由6632.2元增长到10315.8元，增幅55.5%。三明市的医药费用，无论是价格还是增幅，都低于全国整体水平。

其次是，医保基金不再有穿底风险。2023年，三明市职工医保统筹基金累计结余达11.9亿元，城乡居民医保累计结余3.62亿元，实现了收支平衡。

并且，医院的收入结构也显著优化，医疗服务收入大幅提升。三明市公立医院“医、药、检”的收入结构，从2011年的“18.4:60.1:21.5”，优化为2023年的“46.1:29.8:24.1”。从以前“以药养医”，到现在以医疗服务收入为主。

应当说，我国很善于吸取成功的地方改革经验。从医改第二年开始，三明医改就不断得到各级部门的关注和支持。经过几年的实践检验后，三明医改的经验被推广到全国。

2018年，国家医保局成立，统一了各部门关于医保基金的权责。同年，国家医保局开始组织11个试点城市进行药品耗材集中采购。DRG/DIP医保支付方式改革、医疗服务价格调整、医生年薪制等措施，也陆续推广全国。

三明医改的影响，开始逐渐在全国显现。

普通人最受益

所以，我们会看到开头提到的新闻。

药品集采的本质是以量换价，医保局保证销量，换取药企大幅降价。那么，医院为了完成集采药品配额，自然会限制医生开非集采药品。辉瑞等跨国药企，极少愿意像国内药企一样至少降价50%，也就很难中标集采。因此，公立医院越来越难开进口药。

DRG/DIP的本质是规范治疗手段，医保局为疾病及其对应的治疗手段编码，只报销符合规定的治疗手段。医生需要花更多精力来算账，否则容易超出医保报销范围，只能由科室或医生自己买单。

特别是重症患者，可能同时患有多种疾病，如果只按一种疾病组来报销，不够医院的治疗成本，所以可能会出现“医院赶病人出院”。当然，医保局会辟谣说绝无相关规定，并且很快发布了DRG/DIP新分组方案，为疑难杂症单列不超过总病例5%“特例单议”，单独审核。

还有这两年那些医疗反腐的新闻——如果你了解过三明医改，就会觉得非常合理——三明医改的核心就是政府主导，三明医改办的官员对媒体明确说过，“如果有纪委参与，医改肯定会成功。”

政策的影响当然有好有坏，无非是取舍问题。就像是一个质疑三明医改的笑话，四方（医院、医生、医保、患者）一起打麻将，怎么可能四方都赢钱？

当然不可能都赢钱。三明医改的利弊非常清楚，好处是患者的医疗负担下降、医保基金的结余增加，公立医疗系统回归公益性，运行更加可持续；坏处是药企的利润下降、医生的灰色收入空间被压缩，可能抑制药企开发创新药，也可能抑制医生的积极性——比如年轻医生纷纷上小红书诉苦，少数主任、院长登上纪委通报。

针对这些问题，三明医改也有针对性的措施。诸如，提升医疗服务价格、实行医生年薪制，以此增加医生的阳光收入；以及扶持创新药，医保基金用于创新药的支出，从2019年的59亿元，增加到2022年的482亿元。

总的来说，如果你从医改的初衷来看——坚持公立医院公益性的基本定位。那么，三明医改完全符合政策初衷，它是在抑制医药利益集团、减轻患者医疗负担。

医生、医药代表不满三明医改都可以理解。毕竟医生增加了算账工作，需要按照DRG/DIP方案来选择治疗手段，而新方案复杂且不成熟，一不小心可能就被扣钱。医药代表做客情工作也更难了，并且集采大力压缩了药品的利润空间，药企势必对医药代表大幅裁员。

但是，三明医改最大的受益者——普通人，不应该反对医改。特别是对于中低收入者，降低药价、规范治疗手段都是好事，切实地降低了看病负担。

当然，城市中产承担了三明医改的一部分代价。这其实无关紧要，并没有政策限制患者的选择。城市中产的要求较高，不愿意用通过一致性评价的国产仿制药，可以自己在淘宝买进口药，也可以自己买商业保险，去公立医院国际部或者私立高端医院看病。公立医院势必不可能完全满足中高收入者的医疗需求。

说到底，政策是资源分配的手段。医保基金的现状一目了然——2023年，全国基本医疗保险基金（含生育保险）总收入33355.2 亿元，同比增长7.9%；总支出为 28140.3 亿元，同比增长 14.4%；当期结余5214.8 亿元，累计结余47854.7 亿元。 

好消息是，中短期内，医保基金没有穿底风险。但是，医保基金的支出增速远高于收入，说明医保花钱速度在变快。特别是参保人数最多的居民医保（9.6亿人），去年当期结余112.1亿元，结余率仅为1.1%，已经进入“紧平衡”状态。并且随着生育率降低、老龄化加剧的大趋势，医保基金未来的收支平衡势必会更紧张。

情况就是这样，谁也不可能凭空变出几万亿元。为了保证公立医疗系统长期稳定运行，一定需要解决方案。并且，制度自有惯性，不可能另起炉灶。三明医改正是经过实践检验的解决方案。

关于中国医改，长期存在市场派和政府派的争论。无论哪一派，都只是目的而不是手段。只要是经过实践、切实有效的手段，当然都可以使用。我完全认同市场竞争最有效率。不过，市场竞争的主体从来都不局限于民营企业，你不能说国企和医保基金参与的竞争不是市场竞争。

三明医改从神木、宿迁等众多医改方案中脱颖而出，也是经过实践检验、符合市场原则的。所以，三明医改不存在市场派和政府派的争论。

三明医改VS奥巴马医改

有意思的是，三明医改的很多举措与奥巴马医改不谋而合。超大型国家的医改思路都差不多——全民医保、费用可控、普惠高效。

奥巴马医改的核心思路是建立一个政府补贴的医保市场，扩大参保人群，并且通过支付方式改革，引导改善医疗服务体系，促使其加强预防、全科和初级医疗体系建设，进而控制医疗费用。

实际上，DRG就是由美国医保局CMS 资助发明，其发明初衷也是用支付方式来规范医疗服务。奥巴马医改被攻击最多的地方之一，正是增加了中等收入阶层的医保支出，拿联邦税收补贴低收入阶层。

但是，奥巴马医改还是妥协太多，只实现了前半部分——其最大的成果是，新增2000万～2400万参保人口，相当于减少了约一半的未参保人口。而奥巴马医改的后半部分，降低医药费用，则完全没有实现。

拜登政府在试图完成这后半部分。拜登政府最近完成了美国版“医保谈判”，试图降低10种高价药物的价格——美国联邦医保在这10种药上一年花费超过500亿美元——8月15日，拜登政府表示与药企达成协议，新的药物价格将在2026年起生效，并有希望在当年节省联邦医保60亿美元。

即便经过“医保谈判”，这些药物在美国的价格也是全球最高。路透社发现，这10种药物谈判后的美国售价，依然是瑞典、加拿大等高收入国家的2～5倍。

就算如此，拜登政府也尽力了。为了阻止拜登政府管控药价，辉瑞、诺和诺德、强生等八家药企起诉美国政府违宪。在达成协议后，这些药企依然声称美国政府“违宪”“扼杀创新”。

可以说，美国政府丧失了抑制医药利益集团的能力。我不由得又想起了那位三明医改办官员的话，“如果有纪委参与，医改肯定会成功。”

肯不肯定成功不好说，但能肯定的是，美国医改确实欠纪委联合办案了。

参考资料：

1、坚持政府主导三医联动改革https://www.sm.gov.cn/zw/ztzl/shyywstzgg/wjxz/202004/P020200417372563354707.pdf

2、盛名之下的三明医改

https://m.huxiu.com/article/538696.html

3、介绍推广三明医改经验有关情况

http://www.nhc.gov.cn/xwzb/webcontroller.do?titleSeq=11581&gecstype=1

4、US will still pay at least twice as much after negotiating drug prices

https://www.reuters.com/world/us/us-will-still-pay-least-twice-much-after-negotiating-drug-prices-2024-09-03/

5、美国高药价谈判，你需要知道这些 | 见智研究

https://wallstreetcn.com/articles/3708537

6、Affordable Care Act

https://en.wikipedia.org/wiki/Affordable_Care_Act

本文来自微信公众号：葬愛咸鱼，作者：葬愛咸鱼