2024年国家药品谈判，理想很美好，医院很困惑

6年间，累计新调入药品744种，医保目录内的西药和中成药的数量从2017年的2535种增加到现在的3088种。谈判药品已经惠及参保患者7.2亿人次，叠加谈判降价和医保报销等多重因素，累计为群众减负超过了7000亿元。

这是国家医保局成立以来，在药品谈判上交出的答卷。

自2000年国家医保目录诞生以来，曾经在长达18年的时间内目录只调整过3次，创新药企难以把握，不知自家药物何时才能进入医保。2018年之后，医保目录“一年一调”成为惯例，药企创新有了预期。

今年的国谈已正式启动，这将是国家医保局组织国谈的第7年，参与谈判一线的药企第一时间感受到了今年国谈的水温。

8月7日，2024年国谈初审名单业已公布。据悉，今年国谈的专家评审阶段（即药学、临床、药物经济学、医保管理、工伤保险管理等方面专家开展联合评审）也早于往年，目前也已结束。有药企人员向“健闻咨询”透露，今年药品国谈的专家评审阶段，似乎不同往年，被刷掉的产品变多了。

“以前这个阶段刷掉产品较少，不管怎么样都会给个评分，让进入后面的测算阶段去谈价格，今年谈判资格都不给了。”一位相关药企人士表示，这是很大的一个变化。

此外，一位外资药企相关负责人还感到，今年“业界的吹风信息”暗示，在医保基金紧平衡的背景下，国谈将锚定购买真正有价值，性价比高的产品。“今年比起往年，特别强调了性价比。”

在此之前，2024年以来各地全链条支持政策密集落地。两种背景的交织下，今年国谈会有哪些前瞻值得关注？国谈影响下的医药市场又有哪些预期？

一、价格“天花板”会提高吗？

近些年，国谈的重大进步有目共睹。“随着国谈逐步推进，一些深层次问题逐渐显现，比如国谈药价格形成机制还缺乏顶层设计，要在过程中进化完善。”近期，一位卫生经济学学者指出。

经历了6年国谈，有一条隐形红线逐渐被所有人意识到——“50万不谈，30万不进”，仍制约着一些创新药进入目录。尤其是“50万不谈”，部分一类新药难以获得谈判机会，如肿瘤和罕见病药物。

这一问题直到今日也没有得到解决。

根据前述药企的反映，今年国谈相较以往，从基金维度的考量比较多。“很多新纳入的药品、可能会对于基金占用比较大的产品，被刷掉的不少。”该药企人员表示。

此前，多位业内人士还表示，期待专家评审阶段的年治疗费用，“天花板”再提高一点。不过也有专家认为，在医保基金有限的当下，这一“天花板”短期内不会改变。根据产业界感受到的风向，年治疗费用的“天花板”或短期内不会提高。

闯过专家评审阶段、被纳入谈判/竞价准入的药品，就要面临国谈“真刀真枪”的降价，在这一阶段信封价最受关注。

我国药品谈判准入强调“价值购买”的理念，以药品价值为基础形成价格，这在药物经济学评估中就是以增量成本-效果比（ICER）来考量。也就是和参照药物相比，受评估新药超出的价格与新药所能提高的高质量生存年数之比，形成ICER值。ICER值和人均GDP之比所得阈值，就成为反映受评估新药是否值得纳入医保的重要指标。可以说，这是在为生命进行标价。

一位药物经济学专家表示，大部分通过谈判后获得准入的药品阈值在0.5~0.8之间，肿瘤和罕见病药物相对较高，但一般不会超过1.5倍。但学术界一般认为，阈值在1~3之间，都可以认为是值得的。在国际层面，一些国家阈值更为宽松。

“这其中的差异反映出不同立场下药物经济学的不同视角，我国当下这一阈值不太可能提高。”一位学者表示。

同样重要的参照药的选择，国谈专家组和药企选择不同的参照药进行药物经济学评估，就会得出不同的评估结果，直接影响准入结果。有专家认为，不宜选择集采药物作为参照药，“选择集采药作为参照药，短期是获益的，但长期来看不利于鼓励创新”。

二、入院仍是待解难题

药品谈判虽是为了获得医保支付，其本质也是以价换量，但却不像集采一般带量。

因此，药品谈判后，因相对没有强制的行政考核指标要求，“入院难”的话题年复一年地讨论，解法至今仍难言明朗。

2024年1月，在中国外商投资企业协会药品研制和开发工作委员会（RDPAC）发布的《国家医保谈判药品落地现状和地方实践经验研究报告》中显示，以2022年版国家医保药品目录的协议期内谈判药品中260种符合条件的药品为研究样本，截至2023年9月底，260个样本在全国三级医院覆盖率（即已覆盖三级医院数量/三级医院总数）的中位值为7.8%，约60%的样本药品仅覆盖不到10%的三级医院。

为了促进国谈药进院落地，近年来，政策方面的动作其实不少。

一份相关行业研究指出，全国有20个省份，对国谈药实行医保预算单列支付；有19个省份，剔除了国谈药对人均药品费用、人均医疗费用等相关指标的影响；还有一些地方采取了约束性政策，如要求三甲公立综合性医院国谈药配备率不低于30%、三级公立专科医院配备不低于相应专科国谈药品种的60%。

但对这些政策，医院内部具体执行者的感受大有不同。

一位沿海地区三甲医院的相关负责人表示，一些支持政策过于理想，“很美好，挂在那里，但不太切合实际，医院很困惑”。

他直言，不同主管部门对医疗机构的要求不同，因此对医院而言，政策存在不配套的问题。在当地，规模较大的医院会被主管部门要求，控制年总收入的规模增长。对医院来说，控制收入规模时，首当其冲就是药品。随着院内指标的控制，院内药占比从过去的50%、40%、30%，逐年下降，已经控制到理想状态，但对医院来说仍不够。

用药方面，医院要求明确，不增加药占比，控制用药，“这个紧箍咒不得了”。

前述研究发现，尽管卫健委、医保出台了支持政策，但医疗机构更多考虑的是实际运营问题，还是会考虑药占比、次均费用等指标。这也反映出，政策出台和医疗机构落地之间，还存有巨大鸿沟。支持政策要充分落实到医院层面，医院也要从制度层面认识到政策改善。

当然，国谈药落地难还有一个桎梏待解——这些药物在临床上到底疗效如何？能让患者更多受益吗？毕竟回到源头，我国进行药品谈判的根本目的是让患者受益，而不是给新药物提供降价加入目录的渠道。

国谈药需要真正获得临床认可，才能被医生主动用起来。尴尬的是，一些国谈药获批后不久便进入目录，又因药价低，药企不愿花力气去做学术推广，医生对药品不够了解，国谈药成为医生的任务而不是助力。

相关研究发现，东部某省级行政区就有一半的医疗机构在评价国谈药时缺少评估工具，主要依靠经验。这可能导致通过医院准入的药品疗效不过硬，也使得医生不愿意使用国谈药。

通过国谈，只意味着医保基金可以报销，并不意味着一定会被使用，一位药物经济学专家特别指出，“这些药品仍要经过临床检验”。

（注：“国谈”即国家药品医保谈判。）