本文来自微信公众号：果壳 （ID：Guokr42），作者：黎小球，编辑：Odette，题图来自：AI生成
中国人的尿酸水平在快速升高。
一项纳入了200多万人的研究显示，从2001年到2017年，中国大陆15岁以上人群高尿酸血症（HUA）的患病率从8.5%攀升到了18.4%，翻了一倍多，华南更是“重灾区”。
很长一段时间内，人们只知道长期尿酸高，痛风和肾结石的风险会增加。但随着医学研究的不断深入，尿酸升高与其他慢性病的关联开始浮现。
这是一个重要的公共卫生问题。中国人的尿酸为什么越来越高了？又是什么造成了地区差异？我们试图揭开这个问题的一角。
中国高尿酸地图
大多数高尿酸血症患者没有症状，得知自己尿酸升高，常源于一张体检单。在人们模糊的印象中，近些年来查出尿酸升高的人越来越多。
这并不是错觉。2021年发布的一项研究中，研究者分析了177项研究、200多万人的数据，发现2001年时，中国大陆15岁以上人群高尿酸血症的患病率还在8.5%，到了2017年，数值攀升到了18.4%，不到二十年翻了一倍多。
2022年发布的另一项全国性调查也得出了惊人的结果。利用中国营养与健康监测数据、纳入了52627名受试者，该调查发现我国18~59岁成年人高尿酸血症预计的总体患病率为15.1%，意味着每20个成年人中，有接近3人尿酸异常。
这是总体的趋势。如果更为细致地分析，则会发现尿酸升高的情况在不同地区存在着差异。
中国是世界上最大的发展中国家，14亿人分布在广袤的土地上。在上述涉及200多万的人研究中，研究者进一步将中国大陆划分为了7个地区，东部、北部、中部、南部、西南、西北和东北（见下图）。其中以两广为代表的华南地区，和以云贵川藏为代表的西南地区，高尿酸血症的患病率领跑全国，分别为25.5%和21.2%。
华南地区和西南地区，15岁以上人群高尿酸血症的患病率领跑全国丨原图：参考资料1
极高值出现在广东省，15岁以上人群患病率达到42.2%。在另一项针对广东省东莞市清溪地区2940名健康体检人群的调查中，男性血尿酸异常检出率更是高达51.89%，研究者直称“尿酸升高威胁着清溪地区人群健康”。
数据揭示着中国人高尿酸的现实。根据《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2023）》，在中国，高尿酸血症已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。
当平衡被打破
人体内的尿酸，主要始于一种叫做“嘌呤”的有机物。
嘌呤有两种来源。一种是“系统自带”的，自人出生起就存在于体内，是遗传物质DNA和RNA的重要组成成分。一种是外来的，当人们摄入含有嘌呤的食物时，它们随之进入体内。
在健康人体内，肝脏会把多余的嘌呤处理掉，此过程中便会产生尿酸。作为代谢废物的尿酸可溶于血液，约有2/3通过肾脏排出，其余1/3则通过消化道。
正常情况下，人体内尿酸的产生和排泄维持着动态平衡。但很多因素能打破这个平衡，使得尿酸生成过多或者排泄减少，从而升高人体内的尿酸值。
正常嘌呤饮食情况下，成人在不同两天测得的空腹血尿酸水平均超过420μmol/L（7mg/dL），即可被诊断为高尿酸血症。
生理因素中，年龄和性别对于尿酸水平的影响是明确的。
随着年龄的增加，肾脏的结构和功能会发生变化，过滤能力也会生理性减弱。大约从30~40岁开始，肾小球滤过率每年大约减少1ml/min/m2。这种自然变化，会升高人体的尿酸值。
男性通常比女性更容易尿酸高。从青春期开始，男性的尿酸开始普遍高于女性；在50岁以前，男性高尿酸血症的患病率约是女性的2~4倍，50岁之后，两性间的差距开始缩小。
成年男性通常比女性更容易尿酸高（蓝线为男性，红线为女性）丨原图：参考资料1
雌激素被认为是造成性别差异的主要原因。雌激素能影响肾脏的清除和重吸收等功能，其高低与尿酸水平呈现负相关。由于第二性征的发育、激素的不同，尿酸水平在青春期开始出现性别差异。这也是为何，成年男性尿酸普遍高于同龄女性，但绝经后女性人群与男性的差距逐渐缩小。
社会在变化，我国人口预期寿命增加、老龄化加剧，加上健康体检的普及度变高，比如覆盖率更高的职工体检、特殊人群福利性检查等，被检出尿酸升高的人群比例自然也会随之增加。
但这还不足以成为中国人尿酸水平迅速增高的原因，更解释不了地区差异，这背后还有更多的因素在“发力“。
遗传和生活方式的“双重打击”
家族和双胞胎研究是两种常用的遗传学研究方法。前者观察具有血缘关系的家庭成员，后者比较同卵或异卵双胞胎，以发现疾病或症状与遗传的关系。通过这两种方法，研究者们发现，人群中血尿酸水平的差异，有25%~60%是遗传因素决定的。
全基因组关联分析（GWAS）是一种研究大量个体的基因组，以找出与特定疾病或性状相关的遗传变异的方法。利用该方法，目前已发现多个与高尿酸血症和痛风相关的基因，有研究者甚至在中国汉族人群中，发现了特有的易感基因RFX3和KCNQ1，它们可能直接或间接引起高尿酸血症和痛风。
可见从遗传学角度来看，中国人并没有特定的基因优势来“免疫”高尿酸血症和痛风。
不同人群易感位点的比较，其中RFX3和KCNQ1（该基因同时也是糖尿病易感基因）为中国特有丨参考资料7
尿酸升高是一个全球性的健康问题。上世纪七八十年代开始，美国、日本等发达国家就经历了尿酸水平普遍上升的情况，人群高尿酸血症患病率一度超过20%。但得益于较早发现并重视这一现象，近年来这些国家高尿酸血症的患病率已经开始趋于稳定。
相比之下，中国人群的患病情况呈现出独有的特点。首先，患病率开始上升的时间较晚，但增长迅猛；其次，年轻化趋势明显，在一项针对54580名儿童青少年的汇总研究中，我国3~19岁儿童青少年高尿酸血症的患病率从2009~2015年间的16.7%上升到了2016~2019年间的24.8%，甚至高于美国、韩国儿童青少年的同期患病率。
如此迅速的发展，跟生活方式的变化脱不开关系。除了遗传因素，目前医学界普遍认可，生活方式会影响尿酸水平，比如饮食习惯。
一些食物是天然的“升尿酸”大户，它们要么本身富含嘌呤，要么能通过其他途径让身体产生更多尿酸。代表性食物包括海鲜中的某些鱼类和贝类（凤尾鱼、沙丁鱼、鳕鱼、龙虾、贻贝、扇贝等），常见的一些肉类（牛肉、羊肉、内脏等），酒精饮料（尤其是啤酒），以及果糖。
随着生活水平的改善、物流的发达，我们吃下的这些食物正在增多。
近十年间，我国动物性水产品消费上涨明显，人均食用水产品消费量增长了33%。成年人饮酒流行率也从2007年的35.7%增加到了2015年的41.3%。还有研究发现，与2002年相比，2018年中国居民红肉平均摄入量增加了134.3%，含糖饮料（工业果糖的主要应用领域之一）增加了16.1%，两者的平均摄入量均高于膳食指南的推荐水平。
吃得更多，风险也会上升。来自北京协和医院的研究者们系统分析了19项研究，发现高尿酸血症与红肉、海鲜、酒精、果糖的摄入呈正相关。具体来说，食用红肉、海鲜、酒精和果糖分别增加了研究受试者24%、47%、106%、86%的高尿酸血症风险。
有升高风险的生活习惯，自然也有降低风险的习惯，但现实情况是，后者我们做得也不太好。
合理的饮水可促进尿酸排泄。轻体力活动者建议每天饮水1500~1700毫升，高尿酸血症与痛风的人心肾功能正常时，每天饮水2000～3000毫升。但饮水不足的情况很常见，比如有研究抽样调查了北京、成都、上海、广州四个城市成年居民的夏季饮水量，发现1/3的人每日饮水量不足1200毫升。
规律、适量的运动也有利于尿酸的代谢。无论是预防还是改善高尿酸血症，目前国内外指南都鼓励运动作为非药物疗法的重要组成部分，如每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动，这个运动量也是世界卫生组织认为的“体力活动充足的最低标准”。
但有研究显示，从2010年到2018年，中国成年人体力活动不足的比例从17.9%上升到了22.3%，18~34岁年龄组增加最为显著。可以说，目前至少有超过五分之一的中国成年人，体力活动水平没有达到上述的最低标准。相比之下，根据《柳叶刀-全球健康》发布的一项大型研究，在澳大利亚、英国、美国等28个西方高收入国家，2000~2022年成人体力活动不足的情况，呈下降趋势。
当增加风险的事情干得更多了，减少风险的事干得更少了，整个群体尿酸升高的现象，或许就难以避免了。
地区差异：有的省份咋高成这样？
在一个家庭里面，饮食习惯会有相似性；在一个特定地区，饮食习惯也会趋同，形成独特的地区饮食模式。因此在进一步探索中国高尿酸血症地区差异的原因时，研究者们也将其与各地饮食文化联系了起来。
一种颇为概括的对应关系是，如果一个地区海鲜摄入丰富、酒文化盛行、红肉内脏食材多见、高果糖食品流行，那该地方可能面临着更高的尿酸危机。
以海鲜为例。中国水产品消费市场里，广东省的消费量一骑绝尘。根据推算，我国居民水产品食用消费总量最多的3个省为广东、浙江、江苏。2022年，全国动物性水产品食用消费总量鲜重约4837万吨，广东省吃掉了761.20万吨，占比15.7%；人均60.15千克，超过了平衡膳食宝塔推荐的摄入量上限（50.23千克/年）。
中国水产品消费市场里，广东省一骑绝尘丨参考资料13
中国疾病预防控制中心发布过一项研究，通过对31个省级行政区189198名成年人进行的代表性调查，发现中国南部地区的饮酒率也是最高的，在过去12个月内，男性饮酒流行率为69.1%，女性为28.4%。
2015年中国各省男性过去12个月的年龄标化饮酒流行率丨参考资料14
当然，疾病和症状的地区差异是个非常复杂的问题，独特的饮食习惯或许能解释一部分原因，但无法描述全貌。
实际上，人们对某些食物的偏好，一定程度上也受遗传因素的影响。科学家们已经发现了一些特定的基因变异，会影响我们是否喜欢某些食物，例如喝酒的习惯，遗传因素的影响可能在43%到53%之间。可见，一个地区饮食模式的形成不仅仅是靠山吃山、靠水吃水，更是遗传、环境交织在一起构成的复杂画面。
地区高发的特定疾病也可能和高尿酸血症相关。有研究分析了900多万人的数据，发现中国南部以及西南地区慢性肾病（CKD）高发，广西、四川两个省份最为严重，其次是贵州。研究者猜测，遗传差异加上饮食习惯是这些地方慢性肾病高发的原因，比如西南地区高钠的熏制肉类消费量大，可能增加肾病的风险。
慢性肾病和高尿酸血症密切关联。一方面，高尿酸血症是慢性肾病的危险因素；另一方面，得了慢性肾脏病，肾脏功能受损也会影响尿酸的代谢。广西、四川、贵州等地不低的高尿酸血症患病率，或许也跟特殊的疾病谱有关系。
果糖的甜蜜陷阱
在众多能升高尿酸的食物中，果糖值得单独提起。它本身不含嘌呤，容易被忽视。并且果糖的流行，背后离不开工业化、商业化的共同推动。
果糖原本主要存在于水果和蜂蜜中，然而我们吃下的大部分果糖并不是这种天然来源的。1957年，美国生物化学家理查德·马歇尔（Richard Marshall）和同伴发现了一种酶，可以将玉米糖浆中的葡萄糖通过结构重排转化为果糖；大概十年后，日本工业技术研究院的高崎义幸（Yoshiyuki Takasaki）团队，实现了这种酶的量产。
从此，甜度高、生产成本低、高度浓缩的工业果糖制品登上历史舞台，也成了人们摄入果糖的主要途径。
果葡糖浆便是以果糖为主要成分的糖浆制品。在含糖饮料、甜品、酱料等超加工食品中，这种成分随处可见。糖业公司嘉利高（Czapp）2019年时做过一项分析，同样是甜味剂，果葡糖浆与食糖（白糖、冰糖等）相比价格优势明显，分析人员认为这会刺激工业上继续加大果葡糖浆的使用量，饮料领域可能发生更多果葡糖浆替代食糖的现象。
2019年时，食糖和果葡糖浆（等糖价）的价差维持在1724元/吨的水平丨czapp.com
根据智研咨询发布的行业报告，无论是市场规模、产量还是需求量，果糖在中国市场也都呈上升趋势，如需求量从2016年的300.3万吨增长至2023年的约383.93万吨。但在差不多同一时期，全球其他国家或地区高果糖甜味剂的生产处于停滞或下降局面。
美食环绕、市场向好，但在升高尿酸方面，果糖是一个“甜蜜的陷阱”。
食糖的主要成分是蔗糖，由一个果糖分子和一个葡萄糖分子组成。果糖和葡萄糖是最常见的两种单糖，除了一些化学键不同外，两者在结构上几乎一样。但微小的差异却让它们的甜度、在人体内的代谢途径截然不同。
我们通常使用“相对甜度”这一指标来衡量甜味物质的甜度，其中蔗糖被设定为基准，甜度值为100。与蔗糖相比，葡萄糖的相对甜度为70~80，果糖的相对甜度则高达150~170，在较少的用量下便可达到与蔗糖、葡萄糖同样的甜度。与此同时，果糖的甜度优势在低温环境下会更显著，比如在0~10℃的环境中，果糖溶液的甜度可以是相同浓度葡萄糖溶液的两倍以上。
果糖的甜度优势在低温环境下会更显著，因此更受需冷藏、可冷藏超加工食品的“青睐”丨原图：参考资料22
葡萄糖被吸收进入血液后，主要用于供能，多余的会以糖原的形式储存在肌肉、肝脏中，或进入脂肪细胞以备不时之需。果糖进入人体后，则会被运送到肝脏进行代谢。在肝脏中，分解果糖的酶开始工作，一系列复杂过程中会有一种叫做单磷酸腺苷（AMP）的物质形成，而它正是尿酸生成的底物。
果糖在肝脏的代谢丨原图：intechopen.com
因此摄入的果糖越多，促进合成的尿酸也越多。而加了大量果糖的超加工食品，通常饱腹感差，享乐效益也明显，这会导致即使生理上我们不需要能量，还是容易忍不住大快朵颐，甚至越吃越想吃，尿酸升高的风险也加大。
饮食中的糖摄入量与一系列代谢性疾病有关，比如异位脂肪堆积、肥胖、心血管疾病等，研究者们认为这很大程度上可归因于过量摄入果糖，并且尿酸合成过多可能是重要的中间机制之一。这也让尿酸和更多慢性疾病的关联开始浮现。
尿酸与疾病的关联，远不止痛风
前面提到，临床上高尿酸血症的诊断界值是420μmol/L（7mg/dL）。这是个颇为“暧昧”的数值。人体血液中尿酸的饱和浓度就约为420μmol/L，当超过这个数值，原本溶于血液的尿酸便会以单钠尿酸盐晶体的形式析出。
当这些晶体持续不断地产生、越积越多，便可以沉积在关节以及周围软组织，这便是痛风的生理基础。
早在18世纪末，医学界就已经发现尿酸和痛风的关联。作为现代社会最常见的疾病之一，痛风会造成患者一个或多个关节突发的重度疼痛、肿胀、发红。它所带来的痛苦，被描述为“疼到连床单的重量都难以忍受”。
在传统认识中，尿酸升高的风险直指痛风以及肾结石（晶体沉积在肾脏导致）。医学术语中的“无症状高尿酸血症”，指的也是没有痛风和肾结石相关的表现。但随着医学研究的不断深入，这个传统认知被打破，越来越多的研究开始揭示高尿酸与其他慢性病的关联，比如高血压、糖尿病、肥胖、代谢综合征等。
一项纳入了18项前瞻性队列研究、55667名受试者的荟萃分析发现，高尿酸血症和高血压的风险增加相关，尿酸水平每升高1mg/dL，高血压发病风险增加13%。而高血压又是一系列心血管疾病的风险因素，比如卒中、冠心病。
还有研究者追踪了9471人，平均随访时间2.9年，发现尿酸较高的人，后期患2型糖尿病的风险也相对较高，尿酸水平每升高1mg/dL，调整其他变量后2型糖尿病风险增加9%。该研究甚至还发现，如果一个人的血尿酸水平在一年内增加了30%以上，那么患糖尿病的风险会增加30%；相反，如果尿酸水平下降了10%以上，那么糖尿病的风险会减少21%。
多项研究显示，肥胖和高尿酸之间也关系密切，可能存在双向关联。肥胖患者的代谢特征、饮食习惯等，可能导致体内尿酸增高；而高尿酸血症也可以通过一系列机制，对血脂代谢产生影响，增加肥胖风险。
尿酸与慢性病之间可能涉及的一系列机制丨原图：参考资料27
更有研究者分析了中国台湾人体生物资料库（Taiwan Biobank）1万名参与者的数据，发现尿酸可能通过增加血压、增加甘油三酯（脂肪的组成成分）水平、降低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）值，来增加代谢综合征的风险。
除此之外，不同医学研究中还陆续发现了高尿酸血症与非酒精性脂肪性肝病、慢性炎症甚至阿尔茨海默病等的潜在联系，虽然充分阐释因果关系和机制还需要更多时间和研究，但一个基本共识是尿酸这个指标应该得到更多的关注。
祖先的印记，现代的生活
在很多哺乳动物体内，有一种叫做“尿酸氧化酶”的物质，它可以分解尿酸，将其转变为水溶性更强的尿囊素，因此更容易被肾脏排出体外。但在人类和一些高等灵长类动物中，这种酶是缺失的。
研究生物演化学的学者们猜测，尿酸氧化酶相关基因的缺乏对人类祖先的生存可能有益。远古环境恶劣，人类祖先中那些能够长时间忍受能量短缺的个体，更有生存机会。而该酶的缺乏可以增加尿酸，然后通过增加血压、脂肪存储等方式，增加生存优势。整个“优胜劣汰”的演化过程是漫长的，历经数百万年。
而人类生存环境的转变来得太快。短短几十年、上百年时间，食品工业飞速发展，物质极大丰富，现代居民的生活方式发生了巨大变化。但环境变化的速度，和人类自然演化的速度并不匹配，生活在当下的人们还没有演化出解决大量尿酸的能力。
研究者还原的尿酸氧化酶的演化过程丨原图：参考文献29
根据中国专家共识，在高尿酸血症患者管理方面，应给予饮食、运动等方面的健康指导，制定个性化的生活方式干预，效果不佳时启动药物治疗。尤其是年轻的高尿酸患者，要降低后续风险，从此刻开始改变生活方式是最好的，比如饮食上多食用全谷物、新鲜蔬菜等，每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动，并戒烟限酒等。
但现实情况下，这并不容易。人们摄取食物有两大主要动机：对抗饥饿和追求愉悦。在当前这个充满不确定性和压力的时代里，食物带来的愉悦感似乎在发挥更大的作用，甚至成为了很多人寻求慰藉的方式。而容易引起尿酸升高的食物，很多正是所谓的“快乐源泉”。
持续的合理饮食、规范运动、及时寻求并响应医疗建议，也需要投入金钱、时间、精力，或者需要适宜的场所。但很多人可能因工作繁忙、生活节奏快、居住环境限制或经济能力不足等，不具备这些条件。
更何况，即使个人可以通过改变生活方式让身体指标更健康，但群体性的健康问题早已超越了个人层面，更是社会问题。尿酸水平的普遍升高，甚至血糖、血压、体重等更受关注的健康指标的群体性变化，不仅是个人行为的反映，更是时代特征的缩影，要解决它们自然也需要社会更多的努力和支持。
但所有人都知道，这是一个漫长也艰难的过程。
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