本文来自微信公众号：果壳（ID：Guokr42），作者：喵奴·Catherine，编辑：代天医，题图来自：视觉中国
最近，美国非洲裔男子遭暴力执法后死亡，首次尸检判定死因是“心跳呼吸骤停”，同时发现心脏病及中毒迹象，再次尸检则为“机械性窒息”。死因前后变化过大，在网络上引起了热议。
今天，我们不谈这个判定的对错，来看看国内是如何对死因进行判定的。法医是不是对着尸体动动刀子，就知道死者的死因呢？
死因分析需要逻辑思维
首先，大伙试着分析一下这个案例里的B死因是什么：A和B发生口角，A一气之下用尽全身之力想把B掐死，但掐到半路被发现了，B被救送院，但还是继发肺水肿死了。那么，B的死因是窒息还是肺水肿？
其实，这里涉及到了不同的死因概念。《法医病理学》明确指出，根据死因的先后、主次和互相关系，死因可分为根本死因、直接死因、辅助死因和诱因等[1]。
而我们常说的“死因”，其实指“根本死因”，是引起死亡的原发性自然性疾病或暴力性损伤。就像上面的案例，机械性窒息就是根本死因，而里面的继发性肺水肿是直接死因。根本死因通过其导致的致命性和继发性并发症引起的死亡，这个并发症被称为直接死因。可以理解为根本死因通过直接死因这条“路”，把人引致死亡。
而辅助死因就像是为这条路加上了一个加速带，是主要死因之外的自然性疾病或损伤，本身不致命，在根本死因导致的死亡过程中提供辅助作用。例如严重脂肪肝患者酒精中毒死亡，脂肪肝就是其中的辅助作用。
诱因则是比辅助原因更轻的因素，对健康人并不致命，但可诱发身体原有潜在疾病恶化而引起死亡。例如，冠心病患者与人激烈争吵后，突然倒地死亡。这个争吵导致的情绪激动，就属于诱因（不要随便和人吵架）。
法医经常会遇到多种损伤并存、多种疾病并存或疾病与损伤并存的情况，这种时候就需要运用逻辑思维去分析其中的先后、主次和互相关系，找出根本死因。这依赖着各种各样的专业知识和技术，下面围绕着开头事件里出现过的三个主要死因，来看看国内是如何进行分析和诊断的。
图丨pixabay
检测出毒物，死因不一定是中毒
有一句话说得好，“避开剂量谈毒性是耍流氓”。例如，乙醇中毒量为75~80克，致死量为250~500克[2]。在短时间内啜一小口50度白酒，与短时间内喝一升50度白酒，效果就完全不一样。前者也许会让你飘飘然、壮壮胆、顺便表白什么的，后者可能直接让你灵魂和肉体分离……（无论哪个，做完都请不要开车）
法医系统解剖必做动作就是法医毒物化验检查。首先检出死者体内有哪些可能的毒物，同时对毒物进行定量分析，看看这个毒物在死者体内的含量。
检出阳性，还得看看这个毒物是否达到致死量。如果达到了，再将系统尸体解剖结果与对应毒物应有病变进行比较，相一致的话基本可以确定中毒死（例如，一氧化碳中毒尸斑为樱桃红色，亚硝酸盐中毒尸斑为蓝褐色）。
但现实往往不会那么顺利，有时候毒物在致死量以下，甚至是微量。这种时候就要考虑会不会有其他的死因（例如猝死）、这个毒物是不是作为药用进入人体的、会不会是死后才进入尸体的、是不是腐败产物……除了这种弱阳性的结果，阴性结果也不一定能排除中毒。例如某些毒物还没适当的检验方法、毒物在尸体腐败过程中分解等。
总之，中毒死诊断十分依赖毒物化验检查结果，可是仍然需要结合系统解剖的结果、临床资料等，综合考虑这个毒物在死亡过程中起到的作用[2]。
由于有些毒物和某些疾病的临床症状相类似，会有投毒后伪称猝死，或者猝死被误认为是中毒的案例。所以，猝死和中毒需要鉴别清楚。
图丨pixabay
确定为猝死前，必须先排除暴力致死因素
猝死，是机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外的突然死亡。猝死的根本死因就是自然性疾病，猝死的根本属性是自然性的、非暴力性的。
一般情况下，大部分猝死者解剖后可发现明显的器官病变（也有少部分没有明显病变、排除暴力性死因的案例，至今仍然是法医界的难题）。引起猝死的疾病很多，从神经系统到生殖系统都有，但最常见的还是心源性猝死。
2016年一项中国华南地区调查中，心源性猝死在调查的1656例猝死中占43%。其中，冠心病导致的心源性猝死最常见，占41.6%，其次是占15.2%的不明原因性猝死，之后依次是11.9%的病毒性心肌炎、4.2%的先天性心脏病和0.96%的高血压心脏病[3]。
不同的心脏病，解剖时看到的病变不尽相同。冠心病患者的心脏常常会出现冠状动脉粥样硬化，病毒性心肌炎可以看到间质炎性细胞浸润，高血压性心脏病则是心脏变厚、变重。在排除其他暴力性致死因素后，如果找到足以支撑诊断的器官病变，基本可明确猝死。
高血压性心脏病表现为心肌变厚丨webpath
划重点：因为猝死的根本属性是非暴力性的，所以，确定为猝死前，必须先排除暴力致死的因素。
《法医病理学》里有一个案例，一名有胃病史和高血压心脏病史的62岁女性，被儿子报称在睡眠中死亡。准备火化时，殡葬工人看到尸体颈部有隐约扼痕并报警。法医检查时，发现死者面部青紫肿胀、双侧睑结膜点状出血、颈部皮下及肌肉出血、双侧甲状软骨上角骨折、右侧舌骨大角骨折、胸膜点状出血等机械性窒息表现。鉴定死因为扼颈窒息死，而不是猝死。
自然死亡和暴力性死亡，性质完全变了，机械性窒息就是暴力性死亡的一种。
窒息其实很复杂
我们日常说的窒息，一般是指机械性窒息，这是机械性暴力作用下引起的呼吸障碍所导致的窒息，属于暴力性死亡的一种。
机械性窒息死亡的方式非常多，远远不止我们常听到的缢死（吊死）、勒死、扼死（掐死）、捂死、闷死、哽死。其实，溺死也算是机械性窒息。压迫胸腹部也可以导致窒息，例如，熟睡中的母亲手臂或腿压在婴儿的胸腹部，可导致婴儿窒息。
长期保持某种限制性体位也会窒息（体位性窒息），例如，影视作品里常见的手腕被绑住并系于高处，身体长期呈悬挂状态，此种状态阻碍胸廓呼吸运动，限制呼吸从而导致窒息死亡。
图丨piqsels
虽然机械性窒息类型有这么多，但都离不开两个字——缺氧。所以，这些机械性窒息死的尸体典型征象也是缺氧性改变，例如颜面淤血发绀、瘀点性出血、脏器淤血等。可是，这些征象虽然典型，但并不是机械性窒息独一份的，很多自然性疾病死亡尸体也可以观察到这些征象。
所以，必须仔细检查尸体，找一下有无可致窒息的机械性外力作用痕迹。例如：有没有勒痕、扼痕、掐痕一类的痕迹？脖颈处皮下、肌肉有无出血？舌骨、甲状软骨有无骨折等。同时，结合毒物分析和案情，综合分析、判断是否为机械性窒息。
进行死因分析的法医除了在尸体前拿起刀子，一顿操作猛于虎外，为了找出根本死因，往往还需要结合临床资料、案情、实验室分析、病理组织学检查等等资料和手段，进行综合分析才能得出靠谱的结论。从尸体到死因，真的不止隔了一把刀子。
参考文献
1. 法医病理学. 4 ed. 2012: 人民卫生出版社.
2. 法医毒理学. 4 ed. 2013: 人民卫生出版社.
3. Q Wu, L Zhang, J Zheng, et al., Forensic Pathological Study of 1656 Cases of Sudden Cardiac Death in Southern China. Medicine (Baltimore), 2016. 95(5): p. e2707.
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