本文来自微信公众号：经济观察报 （ID：eeo-com-cn），作者：瞿依贤
自第一批集采以来，苏州二叶制药有限公司（下称“二叶制药”）一共中选了6个产品，目前这6个产品大约占二叶制药整体营收规模的1/3。
对于二叶制药来说，6个中选产品中，最特殊的是依诺肝素钠注射液。与其它产品不同，二叶制药自研的依诺肝素钠注射液（6000万单位）2022年11月获批上市，2023年3月即参加了第八批全国药品集采，成功中选后获得山西、内蒙古、河南三个省的市场份额。
“为了这个产品，我们专门建了一个车间，从品种研发到生产线的建设花了五六千万元。”二叶制药分管销售的副总裁李志永说，中标集采就意味着“保量”，对于一个几乎没有市场基础的药，集采中选后企业不需要组建营销团队，省去了一大笔销售费用。
李志永大致算过，二叶制药所供应的3个省的依诺肝素钠注射液，预计1年就节约医保资金过亿元，“这对医保、医院、企业、患者来说，是多方共赢的一个事情”。
重新分配市场
肝素是动物体内一种天然抗凝血物质。作为一种抗凝剂，临床上主要用于血栓栓塞性疾病、心肌梗死、心血管手术、心脏导管检查、体外循环、血液透析等。随着药理学及临床医学的进展，肝素的应用范围还在不断扩大。
从科室来看，肝素主要用于心内科、肾内科、肿瘤科、妇科、普外科等科室的临床治疗。米内网数据显示，2021年，肝素类产品在公立医院的销售额超过了120亿元。其中原研药企赛诺菲与爱施健分别在依诺肝素、那屈肝素市场中占据主导地位。
从这个角度来说，集采是对肝素市场的重新分配。
2023年4月，国家组织药品联合采购办公室公布了第八批全国药品集采拟中选结果，依诺肝素钠注射液有9家药企中选，全部为国内企业，其中就包含了后上市的红日药业（300026.SZ）和二叶制药。
依诺肝素钠注射液的原研药是进口厂商赛诺菲开发的，二叶制药从2006年开始开发同类产品，2014年获批了该品冻干粉针剂型注射用依诺肝素钠。当时主流市场完全被赛诺菲掌控，用李志永的话说，二叶制药“只在边缘市场做一点”。
2015年8月印发的《国务院关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》重申推进仿制药质量一致性评价，明确提出，对已经批准上市的仿制药，按与原研药品质量和疗效一致的原则，分期分批进行质量一致性评价。药品生产企业应将其产品与参比制剂进行质量一致性评价，并向当时的食品药品监管总局报送评价结果。
二叶制药首先启动了冻干粉针剂型的一致性评价，完成临床等效性研究后，因为冻干粉针剂型和注射剂型剂不同，不符合一致性评价的要求。二叶制药后来又按照一致性评价要求开发了依诺肝素钠的注射液剂型，此时已经过去数年，从时间上看，二叶制药的依诺肝素钠注射液是国产的依诺肝素钠注射液里第9个上市的。换言之，二叶制药在这个品种上完全不占优势，市场上已经有多个同类品种在竞争。
“肝素这个产品的原料很贵，我们做了两次一致性评价，再加上整体的开发过程，我们算了下，研发投入接近4000万元。”二叶制药总裁陈学文说，不过，二叶制药除了生产依诺肝素钠注射液，还生产肝素钠的原料，所以在成本端的抗风险能力相对更高。
肝素要从新鲜健康猪小肠里提取加工，因此肝素原料药的价格会跟随“猪周期”波动。陈学文回忆，第八批集采开标的时候应该正好是“猪周期”的价格高点，当时是贴着生产成本报价的。而现在是“猪周期”里的价格低点，因此肝素原料药的价格也有所下降。
在前述第八批全国药品集采中，那屈肝素钙注射液有4家企业中选，全部为国内企业。健友股份（603707.SH）在依诺肝素钠注射液和那屈肝素钙注射液两个品种上均有中选。
健友股份总裁黄锡伟说，集采前健友股份的产品向全国铺货，集采后的中选市场主要集中在北京、上海、河北、江苏、黑龙江等重点省份。看起来市场小了，但集采执行后原研药撤出了，南京健友的产品在好几个重点省份的市场份额反而扩大了。
保留临床用药多样性
集采使得临床用药发生了很大变化。苏州大学附属第一医院负责药品管理的主任药师对经济观察报表示，集采之后，医院按要求科学遴选并积极推进集采中标品种的临床使用，同时，按政策规定保留了30%的原研品种的使用占比，以全面满足临床治疗需求。不管是低分子肝素，还是其他品种，都是如此。
苏州大学附属第一医院使用的低分子肝素包括依诺肝素钠注射液、那屈肝素钙注射液等，集采前主要使用原研品种，现在临床优先使用的都是通过一致性评价的集采中标品种。
苏州大学附属第一医院向经济观察报提供的数据显示，自2023年7月31日以来，那屈肝素钙注射液集采品种在第一个集采周期使用量约7万支，使用量增长50%。该院统计，低分子肝素这两个产品带量集中采购后，差不多一年的时间节约了医保资金大概660万元。
“肝素是临床常用的抗凝治疗药物，用于防治血栓形成或栓塞性疾病，包括预防手术有关的血栓形成、血液透析和体外循环、治疗急性深静脉血栓、缓解、治疗急性不稳定型心绞痛等，在治疗过程中临床必须要使用的，所以临床医生与患者非常重视其临床疗效。”前述主任药师表示。
苏州大学附属第一医院生殖医学中心一位负责人介绍，抗凝药的机制是很明确的，从技术上看，从原研换成国产药对治疗结果没有太大影响，不良反应事件也没有明显变化。对于高龄的、不孕不育的特殊患者的治疗，“我们也会保留30%的比例选择，没有一刀切。这种保留不一定是因为原研药疗效更优，更多的是因为以前的用药经验，对剂量的把控会更精准”。
针对集采降价后是否会带来药物滥用的问题，前述生殖医学中心负责人表示，在生殖中心必须有用药指征、符合条件才能用药，“对我们临床医生来说，最关心的是效果。到我们生殖中心来的，好不容易怀了孩子，很珍贵，他们也不太在乎价格。我还是强调，国产的肝素跟进口的肝素相比，我们没有观察到治疗上有明显的效果差别”。
江苏某三甲医院医疗保险处负责人也表示，集采的制度设计并非让医院100%都用集采的药品，对于不同品种，医生有不同比例的非中选产品可以用，这个比例大部分在20%、30%，医生可以根据患者的实际情况综合决定是否用非中选药品。