最近，徐州市准备将第三人民医院彻底改制成为民营医院，引发了不少讨论。林辉煌博士在《这一边北京疫情又起，那一边却忙着卖公立医院》《作为疫情防控的主力军，公立医院为什么要私有化？》两篇推文中，旗帜鲜明地反对公立医院私有化。当然，这个问题历来争议很大。今天的推文将以当年的宿迁医改为例，就公立医院私有化发表不同的观点。
本文来自微信公众号：行业研习（ID：hangyeyanxi），作者：方茁然（武汉大学政治与公共管理学院），题图来自：IC photo
今年是宿迁医改的第二十年，回首这二十年的医疗改革历程，宿迁这场改革往往伴随着诸多争议，而学界对宿迁医改的评价也一直未达成共识，甚至形成了泾渭分明的两派观点：部分学者认为在医疗领域引入市场化体制是有效的，表现在医疗服务得到改善，政府医疗负担的减轻。另一部分学者则认为宿迁医改仍未跳脱出传统的“公私之争”，且市场化体制下并没有实质上解决“看病贵”的问题，增加了许多隐性负担。
作为中国医疗制度改革历史上不可回避的节点，宿迁医改具有极强的代表性和极高的研究价值。首先，宿迁医改的代表性在于其改革的彻底性：宿迁医改“卖光式”的改革方法、仇和霸道铁腕的施政手段使宿迁市基本完成公立医院的民营化改制仅耗时四年。此外，宿迁医疗改革的独特性为医疗改革的制度研究提供了极好的准自然实验环境：一个近500万人口的地级市，政府完全推出医疗领域，普通医疗服务几乎全部由民营医疗机构提供，在中国可谓是史无前例。
恶性循环下的无奈之举
1996年仇和任职于宿迁市，他所面临的局面是：宿迁作为江苏省经济落后的地级市，政府财政常年紧张。由于资金投入不足，宿迁的医疗卫生资源不足，人均卫生资产和医生人数都处在江苏省最后一位（1999年，宿迁市政府的人均卫生事业支出仅为5.97元，为全省最低，仅达苏北其他四市平均水平的50%左右）。同时，乡镇卫生院医疗服务水平低下，病床利用率只有31%，负债率高达50%，当时多数卫生院陷入“投入少—运转难—服务差—收入少—运转更难”的恶性循环。因此，宿迁市市委考虑通过产权制度改革来解决医院自身运营困难问题。
2000年2月16日，国务院办公厅转发了国务院体改办等8部门《关于城镇医疗体制改革指导意见的通知》。该意见指出，“有关部门要建立和完善医疗机构、从业人员、医疗技术应用、大型医疗设备等医疗服务要素的准入制度”，“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团”，“盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”。这为社会民营资本进入医疗市场拉开了序幕，也使得酝酿于1999年的宿迁医改名正言顺，从而正式吹响医院产权改革的号角。
“卖医院”与产权改革
宿迁医疗市场化改革的核心是产权改革。当地政府从公共卫生、医疗服务、医疗保障和卫生监督等方面整体推进改革。首先是“管办分开”，政府由“管办医疗”变为“管医疗”，仅作为市场监督的角色，而不直接像以往一样参与到医疗体系的公立化当中。其次是“医卫分离”，严格界定卫生和医疗两个领域的职能，政府与民资职能分开，分别分管公共卫生与医疗服务。最后是“医防分设”，在全市111个乡镇分别设立乡镇防保所和乡镇医院。防保所履行公共卫生职能，由政府主办；乡镇医院履行医疗服务职能，进行股份制和民营化改造。
产权改革的制度安排是出于决策层对公立医院后续发展的信心缺乏。在回忆宿迁医改时有些官员是这样回应的，“在政府手里已经这么差了，继续保留就能办好吗？”，“跟着娘家吃不饱，还不如找个好人家嫁掉”。在宿迁医改正式拉开为帷幕之后，宿迁市人民医院由两家“国字头”单位金陵药业和南京鼓楼医院参与股份制改造，时任宿迁卫生局长葛志健，兼任改制后的人民医院董事。标志性的宿迁市人民医院开了头，当地其他医院和卫生院纷纷跟进。多数被宿迁本地医疗系统内的人员所购买，卖价在几十万元到几百万元不等。当地政府从转制中所获现金收入（约有一亿元），主要被投入了乡镇的公共卫生体系。
笔者认为，宿迁医改不是传统意义上的“卖医院”，它更倾向于一种产权结构的调整。宿迁医改给当地医疗系统带来的改变是无声的，显性的建筑物、医务人员等等依然如故；而那些看不见的因素，如所有制的改变，资本的注入，管理的调整，给宿迁的医疗市场带来了巨大的改变。
李周之争
从数据可以看出，宿迁医改一定程度上促进了当地医疗体系的更新和医疗服务质量的提高。根据宿迁卫生局的多项数据指标，可以看出在宿迁医改之后，医疗资源总量有了非常大的提升。其增幅位列苏北五市的最高水平，也显著高于江苏省的平均水平。
关于宿迁医改，李玲教授在2006年发表的《江苏省宿迁地区医改调研报告》中宣告宿迁医改完全失败。对此，北京大学周其仁教授在《也谈宿迁医改》一文指出“判决下得如此斩钉截铁，不免令人欣赏。可是查问根据，还是空空如也”、“写经济散文也不敢这样下笔，何况叫调研报告？”，并用“大失所望”四个字来评价该调研报告。
对于周其仁教授的批评，李玲教授没有做出公开的回应。不过，2015年李玲教授以宿迁市投资20亿新建一所公立医院来证明“宿迁模式”是失败的。她的观点可概括如下：（1）宿迁的医院私有化以后，发展是节节后退的，表现在留不住高水平医疗人才，医疗水平未明显提高。（2）宿迁人民反应“看病贵”，纷纷到外地去看病。（3）宿迁政府近年来考虑重建公立医院，把卖掉的医院买回来，可是民资企业不同意，因为金陵药业30%利润来自于宿迁人民医院。政府无奈之下只好在市区以外重新建一个2000张床位的医院，投入近20亿人民币，加重了财政压力。在这种种因素之下，李玲教授写到，“许多民众认为‘政府不管我们了’就是医疗私有化的结果”。
“卖光了”，又怎么样？
笔者认为，李玲教授的观点有些地方值得商榷：
第一，既然“宿迁老百姓不满意，都到外地去看病”，医院赚不到钱，那“金陵药业近30%的利润来自宿迁人民医院”又从何说起？
第二，根据宿迁市官方网站的统计数据，宿迁农民在本县的住院率高达93%（在全国大部分地区，这一数字在70%~80%），宿迁公务员本地住院率也有85%。而且，全国很多地方为了限制患者外流，医保都是本地的报销待遇高于外地的报销待遇，而宿迁医保在市里报销和市外报销待遇相同。大量的农民、特别是大量的公务员选择在宿迁本地治疗，这足以证明宿迁市的医疗水平在市场化后还是维持在相当不错的水平，而不是李玲教授所认为的：“节节后退”。
第三，宿迁老百姓在本地就医和到外地就医享受同样的医保报销待遇，医保资金的投入大部分来自于政府的财政拨款，这怎么可以说是政府“不管我们了”？由于医疗服务属于信任商品，居民对当地医疗服务系统的信任程度可能表现在居民生病时的搜寻行为上。居民越信任当地医生，就越可能在当地就医，相应的看病交通费用也更低。民众对于私有化医疗服务可能存在着先入为主的不信任感和一个较高的预期，当没有达成时就会萌生出所谓的“被抛弃感”。
第四，事实上，宿迁要新建一所公立医院的原因不仅仅在于民营医疗机构能力不足，肆意哄抬价格，一定程度上也是为了获得上级政府的财政补贴。2003年非典以后，政府对公立医疗机构的直接补贴力度很大，宿迁因为没有公立医院，上级部门就不会下放这些补贴（仅2011年一年，由于没有公立医院，宿迁损失的财政补贴达7~10亿）。
第五，负责新建公立医院，即宿迁市第一人民医院的葛志健因为贪腐而落马，而在此前，葛志健在一个没有一家公立医院的地级市担任卫生局长十几载都没有出事，在兴建第一家公立医院就贪腐落马，实在令人感慨——大量政府官员认可并极力推崇李玲教授“政府主导”、“加大政府对公立医疗机构的直接投入”、“医疗机构就必须掌握在政府的手上”等观点，其真实的目的究竟是为老百姓提供“公平、效率、廉价、优质”的医疗服务，还是为权力制造寻租机会呢？这不由得让人深思。
监管才是真问题
笔者认为，宿迁医改消灭了公立医院，但没有消灭医疗行业。在“后仇和时代”，宿迁医改仍有许多值得借鉴的经验。
在药品价格方面，在市场化改革后，宿迁医院院长会严格控制药品成本，医院管理者也会严格把控药品的进货、定价和用药。过去宿迁医院往往被制药企业控股，两者形成了利益共同体，而“没有中间商赚差价”的经营模式跳过了很多不必要的药品竞价程序。因此宿迁医院职工很难从药品采购流程获得额外的利益。一旦被发现买进药价过贵，药剂科主任就会立刻被问责甚至解雇。部分小医院的院长甚至会直接掌控药品进口，尽可能进低价药，少进新药、特药和进口药。
在医生薪资满意度方面，公立医院中医生认为单位工资不能很好补偿其专业服务的价值，他们可以通过收取药厂回扣、病人红包来增加收入。虽然相关部门已经意识到这些问题，并且颁布了很多法律禁止医疗服务人员收受药品销售佣金，然而这些管制措施也并不能有效遏制医疗腐败。上述腐败成本和制度成本最终都融入医疗服务价格当中。但在引入市场化体系之后，医生收入更偏向于市场定价，具有高技术水平的医生在多家医院的竞争性出价下，可以拿到较以往更高水平的工资，一定程度上从根源上提升了医生的满意度和减少回扣行为。
但市场化后的医疗行业也更可能会出现市场失灵，医生与求诊者之间存在着高度的信息不对称。例如在此次新冠肺炎疫情期间，笔者有一位亲戚因发热去某私人医院进行检查，原本几百元的核酸检测在各类附加服务的重重加价之下，住院费用竟高达七千多元。因此，市场化后的医疗行业体系，监管层离实际的病床更远了，在监管缝隙之间可能会出现“诱导性”和“过度性”服务的问题。
“改革本身就是解决问题的过程，宿迁在医疗改革后当然也存在问题，不改革，老问题难以解决，但改革把过去的问题解决了，也还会有新问题发生，因此，改革永无止境。”前宿迁市卫生局局长葛志健的话在如今看来十分的意味深长。
参考资料：
[1]朱恒鹏：“医疗行业民营化的结果—宿迁医改评估”，社科院经济研究所，2011年
[2]李玲：“北大课题组宿迁医改调研报告”，《中国青年报》，2006年6月
[3]郭炜佳：“中国医疗卫生改革的出路—对江苏宿迁医改的反思”，《经济研究导刊》，2010年第15期，第205-206页
[4]聚焦医改十余年：政府派与市场派之争已久，中国新闻网，2012年4月
[5]宿迁市人民政府网站：http://www.suqian.gov.cn
本文来自微信公众号：行业研习（ID：hangyeyanxi），作者：方茁然（武汉大学政治与公共管理学院）