器官移植被誉为“医学皇冠上的明珠”，100多年来，无数医生不断挑战极限，创造医学奇迹。但在世界器官移植积极发展时，中国曾因为不透明的器官捐献来源，一度被国际器官移植协会排斥。我国在这一领域从起步到走向国际舞台历经磨难，最终“壮士断腕”，全面禁止死囚器官捐献。
为了更好地保障器官捐献和移植事业健康发展，《人体器官移捐献和移植条例》于2023年12月公布，自2024年5月1日起施行；在对器官捐献宣传引导、完善器官获取和分配制度、加强器官移植技术管理等方面做出修订。目前，我国器官移植事业正在稳步发展，但依然面临许多挑战。
本文来自微信公众号：返朴 （ID：fanpu2019），作者：刘天同（中日友好医院肝胆胰外科二部（肝脏移植中心）），头图来自：AI生成
科幻小说家往往拥有丰富的想象力和创造性思维，他们能够突破当时的技术和科学限制，设想出未来可能实现的科技。比如儒勒·凡尔纳（Jules Verne）在《海底两万里》中描绘了潜艇的概念；玛丽·雪莱（Mary Shelley）1818年发表的《科学怪人》中，主角维克多·弗兰肯斯坦通过拼接不同尸体的部分，使用“科学手段”连接血管、肌肉和神经，创造了一个新的生命体。
这几乎是第一次，在世界的认知中，多了一个关于“身体的部分”可以用“科学方法”进行转移的概念。人们那时还没有意识到，一个新的学科正在孕育。而这一学科，后来被誉为“医学皇冠上的明珠”，随后整整两个世纪的时间里，无数次创造了生命奇迹，反复拨动着人类想象力的神经。
回望世界上和我国器官移植发展过程中的一些重要里程碑，也许会发现，很多看似“偶然”的发现和变革，共同孕育了今天“必然”的繁荣。
世界器官移植发展简史：厚积薄发
人类在现实世界中的器官移植研究，起源于器官的获取和离体保存。
在《科学怪人》发表30年后的1849年，德国科学家卡尔·洛贝尔（Carl Eduard Loebell）首次描述了他对分离的猪肾脏进行体外灌注实验的研究。他发现，鲜红的动脉血液在通过猪肾时，会变得暗沉和粘稠。“动脉血流入，静脉血流出”的现象，成为后来器官移植血管吻合的理论基础[1]。
而第一次进行器官移植的手术尝试则是在50多年后，这段时间除了解剖学进展显著，手术器械、麻醉技术和无菌操作等奠定现代外科手术基础的技术发明与普及，才真正有了器官移植的可能。1906年，法国外科医生雅布雷（Jean Alexandre Barré-Jaboulay）从一只猪身上取下肾脏，并将其移植到一名女性患者体内。这名患者因严重的肾衰竭已经处于生命垂危的状态。
尽管从技术上讲，手术完成了，但移植的肾脏未能正常运作，最终手术失败，患者未能存活。但是雅布雷并未放弃，又尝试将一只山羊的肾脏移植到另一名男性患者体内。由于移植的肾脏无法适应人体的免疫系统，患者很快又去世了[2]。
肾脏移植的手术技术并不算复杂，但后续的器官移植开展却举步维艰。由于人体的免疫排斥存在，被移植物无论是动物的器官，还是人的器官，在移植后都会遭受免疫细胞的剧烈攻击，导致移植失败和受体死亡。免疫排斥，像一座无法逾越的大山，在随后的半个世纪，几乎阻挡了所有医生和科学家向前的脚步。
1954年美国医生约瑟夫·穆雷（Joseph Murray）想到了一条捷径，既然把一个人的肾移植给基因不同的另一个人会遇到免疫排斥，那移植给基因完全相同的人呢？为了验证他的想法，穆雷和他的团队决定首先尝试在同卵双胞胎之间进行移植，因为同卵双胞胎的基因相同，理论上可以最大限度地减少排斥反应的可能性。事实证明，这一尝试是成功的，移植了基因完全一样的兄弟的肾脏患者，术后整整存活了八年。
虽然这次成功是一个特例，但这是目前公认的、世界上第一例成功的器官移植手术，穆雷医生也因此获得了1990年的诺贝尔生理与医学奖。而距离人们初窥这个领域，已经过去了整整一个世纪的漫长时间。
穆雷的成功，让领域内的屡屡受挫的人们第一次看到了未来的曙光，他们意识到，器官移植的下一个突破口不再是单纯的外科手术问题，而是在于对人体免疫机制的深刻理解。
很快，科学家发现了突破点。1962年，免疫抑制剂硫唑嘌呤（AZA）首次应用于人类肾移植手术中，与类固醇激素联合使用，极大地提高了移植成功率。这标志着器官移植进入了免疫抑制剂时代，器官移植也真正从初期试验阶段，迈向了临床实践推广的新时代。
1976年，科学家首次从土壤中的真菌提取出了环孢素，可以选择性地抑制免疫T细胞的活性，这项成果意味着可以强力遏制器官移植后的免疫排斥反应，心、肾、肝等大器官移植手术的成功率将大幅提升。1990年前后，他克莫司（Tacrolimus）和霉酚酸（Mycophenolate Mofetil）等新型免疫抑制剂的出现，进一步提高了移植手术的安全性和成功率。而且免疫抑制剂的广泛应用，也让器官移植逐渐从高端技术，变成了各大医院的常规手术。
这一系列免疫抑制剂的出现直接促成了各种器官移植手术的首次成功。1962年，美国医生托马斯·斯塔泽尔（Thomas Starzl）在美国丹佛完成了第一例长期存活的肝移植手术。1967年，南非外科医生克里斯蒂安·巴纳德（Christiaan Barnard）在南非开普敦完成了世界上第一例心脏移植手术，病人存活了18天。1983年，美国进行了第一例成功的胰岛素依赖性糖尿病患者的胰腺移植，患者术后存活良好。
我国移植事业的政策及立法演变：从刮骨疗毒到断腕重生
我国的器官移植起步并不比世界晚太多。早在1960年，国内就完成了第一例肾移植手术，标志着中国在器官移植正式起步。然而，后续出现的一系列问题，大大拖慢了我国在这一方向的前进脚步。
在医学中，各科手术术式的发明、改良，都离不开对捐赠遗体的解剖研究；器官移植，更是依赖于高质量人体器官的捐献。从文化层面上，保持死后的躯体完整，入土为安，是中华民族千百年来对死亡的态度。
儒家经典《孝经》有云：“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”，身体不完整，被视作一种“不孝”。在我国，器官捐赠在相当长的一段时间内并不被提倡。然而，严重的器官疾病，比如肝癌、肝衰竭、尿毒症，唯一的治疗方法就是器官移植。如果我们不发展器官移植，每年都会有大量的患者在绝望的等待中死去，大量的家庭支离破碎。
一边是医学迫切发展器官移植的渴望，一边是没有器官捐赠的局面，这样看似不可中和的矛盾，如何解决？
1984年，我国出台《关于利用死刑罪犯尸体或尸体器官的暂行规定》，允许在特定条件下使用死刑犯器官，包括“无人收殓或家属拒绝收殓的、死刑罪犯自愿将尸体交医疗卫生单位利用的、经家属同意利用的死刑罪犯尸体或尸体器官”[3]。
一言以蔽之，这一来源的器官的数量不在少数。以当时的观点来看，如果合理利用死囚器官，这是一种挽救患者性命的有力方式。尽管在当时的背景下有法可依，但是中国医疗系统庞大，各地都有自己的环境特点，管理复杂，政策在落实到每一个医疗机构之后，无法做到公平、公开、透明和可溯源。
更根本的问题在于，我国所认可的器官来源，同国际上器官捐献所遵循的“自愿”的伦理学存在原则性冲突。虽说《规定》中强调了“自愿”，但服刑人员长期与外界隔绝，缺乏正常的沟通渠道，可能并不具备正常人的理解与判断能力。
即便他们表示自愿捐献器官，人们也无法确认他们做出决定时的状态以及真实意愿，这种情况下的器官捐献充满了不确定性和可能的暗箱操作。此外，中国利用死囚器官这件事情，并未向国际社会直接说明，流言一直笼罩在舆论场上，中国医疗的国际声誉受到很大影响。
1999年，国家出台了《人体器官移植条例（试行）》，在首次器官移植开始后的将近40年，国内才首次有了较为系统的法规。
图3中国器官捐献和移植领域历史沿革|图源：中国器官移植发展基金会
在这样的政策规定下，我国器官移植事业踽踽独行。如果把全世界的器官移植事业比作一个共同披荆斩棘的登山探险队，那我国的器官移植就像一个在黑夜丛林中独自摸索的迷路者。器官的来源问题，在相当长的一段时间内，甚至直到今天，都让中国的器官移植在国际社会以及科学界饱受争议。
但是，无论在何时，中国都不乏长远目光的有志之士。一些参与器官移植工作的医生认为，如果不被国际社会接受和认可，即使我们吸收再多国际上的先进经验，也无法把我们自己的成果宣告给世界，继续下去，无异于医学上的“闭关锁国”。
2005年，我国代表在菲律宾马尼拉举行的世界卫生组织的高层会议上，首次向世界公开承认了器官捐献来源之一是死囚器官获取，一时间在国际医学界中引起了轩然大波，我国器官移植受到的质疑和排斥也到达了顶峰。
由于我国器官混乱的来源问题，国际器官移植协会（TTS）发布了对中国的“三不”政策：不接受中国器官移植的医生进入器官移植协会、不允许中国临床移植学者在世界上演讲、不准中国临床器官移植文章在世界学术杂志上发表。这也意味着，我们进入“探险队”的资格被彻底剥夺了。
同年，原国家卫生部下发规定，重新整理评估当时鱼龙混杂的医院移植资格，曾经被准许进行移植的600多家医疗机构迅速缩减至163家。2013年，原国家卫计委出台规定，严厉打击非法器官交易和器官获取，明确要求各移植医疗机构，逐步建立中国人体器官分配与共享计算机系统（China Organ Transplant Response System，COTRS），严格使用中国器官分配与共享计算机系统实施器官分配，确保所有器官从捐献到移植的公开和公平。
同一时间，中国医院协会人体器官获取组织联盟（OPO联盟）宣布成立，独立负责对所有潜在器官捐献者进行专业的评估，与捐献者或家属签订人体器官捐献知情同意书，确保整个过程的公开、透明。
自2005年中国被世界移植协会全面抵制，十年来，我国器官移植事业可谓是“刮骨疗毒”。而真正象征着我国器官移植彻底改弦更张的里程碑事件，是2014年12月3日在云南昆明举行的器官获取组织联盟大会上，中国人体器官捐献与移植委员会主任黄洁夫（现仍在任）宣布：从2015年1月1日起，我国全面停止使用死囚器官作为移植供体来源，公民逝世后自愿器官捐献将成为器官移植的唯一合法来源。
这一决定，堪称“壮士断腕”。如果全面禁止器官移植所需的主要来源，中国的器官移植将陷入长时间的近乎停滞。但如果不断臂求生，中国的器官移植将永远无法正规化，永远无法与国际器官移植发展同行，无论完成了多少例器官移植的手术，无论在技术上有什么突破，甚至挽救了无数生命，都只是闭门造车，不被认可。
2015年，公民逝世后器官捐献2766例，每百万人口器官捐献率（PMP）为2.01[4]。虽然这个数字在当时处于一个较低的水平，但2015年10月17日在韩国首尔召开的全球器官捐献移植大会上，理事会全票通过决议，欢迎中国进入国际器官移植这艘“大船”。在被排斥了十年之后，我国的器官移植终于得以正式加入了世界器官移植的“登山探险队”。同年的11月25日，顾氏国际和平奖在马尼拉举行了颁奖典礼，69岁的黄洁夫成为中国大陆第一位获奖者。
令人意想不到的是，新政策的实施为患者打开了一扇窗。在彻底断绝了不正规来源的器官之后，同时社会开始大力宣传自愿捐献，我国器官捐献数量反而发展迅速，每百万人口器官捐献率持续上升——断腕求生，变成了断腕重生。全面禁止使用死囚器官移植以来不到4年的时间，我国移植手术总量已跃居世界第二位。
截至2023年11月，中国累计公民逝世后器官捐献超过40 234例，每百万人口器官捐献率上升到3.99；在政策实施8年内实现了捐献率翻倍，每年器官移植手术约2万例；全国累计人体器官捐献志愿登记人数超过650万[5]。转眼之间，我国器官移植事业大体进入了一个法治、伦理、公平、透明的新阶段。
不仅如此，我们加入了“探险队”以来，逐渐从不起眼的追随者，变成了引导者之一，器官移植医疗质量也不断改善，移植后存活率已达到世界先进水平。以肝移植为例，2017年，中山大学附属第一医院完成了全球首例“无缺血”人体肝移植手术，为器官的离体保存开辟了一条新路[6]。
2022年，上海交通大学医学院附属仁济医院完成了团队的第3000台儿童肝移植手术[7]，已经当之无愧为世界最大的儿童肝移植中心；2022年8月，中日友好医院肝脏移植中心与中山大学附属第一医院合作，成功完成全球首例流程简化版“无缺血”肝移植，将手术的时间明显缩短[8]；2024年5月，空军军医大学西京医院完成了世界首例“猪—人”肝脏异种移植，在异种器官移植的领域内迈出了里程碑的一步[9]。
类似的成就，还有很多很多。
我国当前的器官移植：道阻且长
从上世纪60年代初以来，我国的器官移植从踽踽独行，到跌入低谷，再到步入正轨，一切似乎都在向上发展。
2019年，我国器官捐献和移植数量，已跃居世界第二位。然而，这一看似喜人的数字很大程度上来源于我国巨大的人口基数。如果按照每百万人捐献率来计算，我国在世界上仍处于靠后的位置。2020年，美国器官捐献率每百万人口约38，器官移植的供需比约为1:4；同一时期，我国2021年百万人口器官捐献率仅为3.73，器官移植的供需比约为1:30。相比于拥有成熟器官捐献体系的国家如西班牙（PMP约46-49）、法国（PMP约30-33）、意大利（PMP约25）等[4]，还有较大的提升空间。
图5世界主要国家每百万人口捐献率统计（2017年）|来源：中华医学会
器官捐献率低的背后的原因，可谓错综复杂。如果说从2015年以前我国的器官移植事业是在同不正当的获取来源作斗争，那2015年直到现在，就是在跟立法改革之后的流程不公平、不透明、不公开作斗争，跟各路企图从中获利的不法分子作斗争，跟陈旧的伦理观念作斗争，跟谣言和不实信息作斗争，而这里头的每一个“敌人”都不是省油的灯。
2019年，怀远县6名医护人员涉嫌操控器官捐献过程，在家属不知情的情况下，摘取了严重外伤无法救治的患者的器官，卖到了医院里进行移植。2024年6月，一段流传于网络视频中，一位母亲质疑医院医生非正当宣判自己的儿子脑死亡，诱导捐献器官。
2024年8月，一位律师公开了一起重大案件材料，内容为多家公司和医院涉嫌采用非法手段获取遗体和残肢。这些新闻事件背后的真实详细情况以及调查结果我们不得而知，但是在一个敏感的话题领域中，只需要一篇负面的新闻报道，就可以让大众发声质疑整个领域，更别说近年来关于器官捐献和移植的负面事件频频发生。
理所当然的，在各种可及的社交网络上，我们看到了对器官移植的讨论不绝于耳，鱼龙混杂。其中有不了解，有误读，有提问，有以个人经历和听闻出发提出的质疑。在正常的讨论之外，不乏各种攻击的谣言。
2023年12月，国务院总理李强签署国务院令，公布《人体器官捐献和移植条例》，自2024年5月1日起施行。该条例补充了对2007年《人体器官移植条例》关于器官捐献的具体规定，加强了对捐献者权益的保护，包括明确捐献者和其家属的知情权、隐私保护以及医疗费用的保障等，在相关机构的监管，器官移植的鼓励和保障措施上也进一步完善了相关细节，体现了从上到下继续规范和整顿行业领域的决心。
还有其他许许多多的方面，等待我们进一步去改善和提升。在器官移植这个登山探险队中，在登顶的道路上，我们还有很多荆棘等待劈砍。但毋庸置疑的是，在这条探险登山的路上，就算会被一次一次刺痛和划伤，我们仍会义无反顾地向顶峰前进。
致谢：
感谢中日友好医院肝胆胰外科二部（肝脏移植中心）副主任医师司爽对本文的审核和修订。
参考文献
[1]Boettcher W，Merkle F，Weitkemper HH.History of extracorporeal circulation:the conceptional and developmental period.J Extra Corpor Technol 2003;35:172–83.
[2]Rodger D，Hurst DJ.Mathieu Jaboulay's(1860-1913)contribution to xenotransplantation.Xenotransplantation.2022 Sep;29(5):e12765.doi:10.1111/xen.12765.Epub 2022 Jun 13.PMID:35695309;PMCID:PMC9787852.
[3]代树平，徐凌忠，张丽娟.停用死囚器官是中国在伦理方面的进步[J].英国医学杂志中文版，2015，18(11):687-687.
[4]黄洁夫，中国器官移植发展基金会.中国器官移植发展报告(2020)[M].中国科学技术出版社，2022.
[5]陈惠.器官捐献超4万例，全国累计人体器官捐献志愿登记人数超过650万[N].医师报，2023.12.14.
[6]He X，Guo Z，Zhao Q，Ju W，Wang D，Wu L，Yang L，Ji F，Tang Y，Zhang Z，Huang S，Wang L，Zhu Z，Liu K，Zhu Y，Gao Y，Xiong W，Han M，Liao B，Chen M，Ma Y，Zhu X，Huang W，Cai C，Guan X，Li XC，Huang J.The first case of ischemia-free organ transplantation in humans:A proof of concept.Am J Transplant.2018 Mar;18(3):737-744.
[7]附属仁济医院.附属仁济医院儿童肝移植手术突破3000例[EB/OL].2022-10-23[2024-08-14].https://news.sjtu.edu.cn/jdyw/20221023/175467.html.
[8]中日友好医院.中日医院完成长江以北首例“无缺血肝移植”暨全球首例流程简化版“无缺血肝移植”[EB/OL].2022-08-15[2024-08-24].https://www.zryhyy.com.cn/zryh/c100020/202208/ec6f64465fb44092a7727ffe8c25176f.shtml.
[9]空军军医大学.里程碑！人类异种肝移植走向临床迈出关键一步[EB/OL].2024-03-14[2024-08-14].https://mp.weixin.qq.com/s/ICB2GBC0Jxdm5x2_yamyww.