本文来自微信公众号：菠萝因子（ID：checkpoint_1），作者：菠萝，题图来自：电影《黑豹》
漫威电影《黑豹》的男主角Chadwick Boseman因为结肠癌去世了，年仅43岁。据报道，他在2016年已经诊断结肠癌，当时是3期，后来进展到4期，在勇敢和病魔抗争近4年后，还是不幸离开了我们。这不禁让我想起好朋友Tom博士，他在积极和癌症共存多年后，也在40多岁因为肠癌去世。
癌症发生充满了随机性，Chadwick和Tom的命运让人唏嘘，但我们之所以记得他们，是因为他们在有限的时间里，活出了生命的宽度，给身边的人和世界留下了宝贵的财富。我们每个更幸运的人，没有理由不更加努力。
一、年轻化的结直肠癌
结直肠癌确实让人担心。虽然65岁～74岁是最高发年龄，但美国研究者发现，结直肠癌的平均患者年龄正在持续降低。越来越多年轻人患上了这种所谓的“老年病”。
从90年代开始，美国55岁以下的肠癌患者以每年2%的速度增加。从1994年到2018年，不到50岁的结直肠癌患者增加了50%以上，因此去世的年轻人也越来越多。
正因为如此，美国癌症协会（American Cancer Society, ACS）对于筛查结直肠癌的指南推荐年龄，已经从50岁提早到了45岁。
为什么年轻患者越来越多，原因并不完全清楚。从积极的一面，可能和更多年轻人注意体检，做了筛查有关，从不好的一面，可能是现代不健康的饮食生活习惯有关。
肠癌也是中国最高发的癌症类型之一。面对越来越严峻的形势，我们最应该做什么呢？一是预防，降低风险，二是筛查，早期发现。
二、结直肠癌风险因素和预防
对于癌症预防，我们的整体建议是戒烟、控酒、减肥、健康饮食、适量运动、保持良好心境。
对于结直肠癌来讲， 健康饮食尤为重要。多项研究已经表明，饮食结构很大程度上决定了一个人患结直肠癌的风险。
红肉和加工肉。尤其是加工过的肉制品（熏肉、火腿、香肠等）会增加结直肠癌的风险，这些烟熏腌制的加工肉类中通常还加有防腐剂。另外，在极高温度下烹制肉类（油炸、烧烤等）产生的化学物质也可能增加患癌风险。
过量饮酒。酒精与结直肠癌直接相关，因此建议限制酒精摄入量，尤其是女性，每天不超过一杯（360毫升啤酒或者150毫升红酒）。
除此之外，吸烟、肥胖、家族史、肠道慢性炎症等都会增加患癌的风险。
反过来，富含蔬菜、水果和粗粮的饮食能降低结直肠癌风险，因为高纤维食物促进排便，减少废物和毒素对肠壁细胞的伤害，可以降低结直肠癌的风险。
有研究发现，素食者患结直肠癌的风险比非素食者低16%。然而，预防结直肠癌效果最佳的饮食并不是完全素食，而是素食加健康肉类（比如鱼肉等）。近年来颇为流行的地中海饮食，正是接近这类食物搭配的饮食方案。
三、结直肠癌的早筛
癌症发生有随机性，即使完全健康生活方式，也可能中招，因此，筛查就变得特别重要。
如果说有一种癌症，无论男女，到了一定年纪的人都应该筛查，那就是结直肠癌。美国在过去20多年，结直肠癌发病率和死亡率都持续下降，就主要得益于从80年代开始的结直肠癌筛查推广。
结直肠癌为什么能被有效筛查呢？因为它有一个相对明确的发病机理和逐步恶化过程。下图就展现了从1期早期到4期晚期的结直肠癌变化过程。
可以看出，肿瘤癌变的过程，就是一个逐步“扩张地盘”，最终转移的过程。
一般而言，1期结直肠癌还呆在原发的地方，只要用手术等局部手段切除，基本就搞定了。而4期结直肠癌已经突破了局部限制，转移到了周围组织，甚至别的器官。这时候，治疗难度就大幅提升，光做手术就不行了，还需要系统性治疗，比如化疗，靶向药物，免疫药物等。
幸运的是，结直肠癌的整个癌变过程是比较缓慢的，从一个细胞出现突变开始异常生长，到变成良性的息肉，再到晚期结直肠癌，平均需要20年以上。因此结直肠癌患者整体年龄偏大，多数是65岁以上的老人。
结直肠癌的缓慢生长，也给了我们一个很好的筛查机会。
如果能在细胞开始突变的10年之内，甚至5年之内，找到还没有转移的肿瘤，并且通过手术等手段切除掉，就完全能实现临床治愈。
1期和2期结直肠癌生存率是非常高的。我们要避免的，就是4期的恶性肿瘤。
四、黄金标准：肠镜
重要的问题来了，结直肠癌的筛查到底怎么做呢？是抽血查肿瘤标志物么？
不是的。结直肠癌筛查的黄金标准，是肠镜。
肠镜是一条可弯曲的软管， 它的末端装有一个带光源的微型电子摄影机。肠镜通过肛门进入结直肠，由电子摄像探头将肠粘膜的图像传输给计算机，图像显示在监视器屏幕上。医生使用肠镜可以观察肠道的各种变化，包括癌症、息肉、溃疡、出血、血管曲张和扩张、水肿等等。
如果医生用肠镜发现了息肉或早期肿瘤，就可以做一个内镜下的切除，这是一个简单的手术。大量研究都证明，通过这种方式除掉息肉和早期肿瘤，能有效降低结肠癌的发病率和死亡率。
大家可以想象，清醒状态下做肠镜的体验肯定非常酸爽，所以我个人强烈推荐做麻醉下的无痛肠镜。
从2000年开始，美国人越来越重视肠镜筛查，目前50岁～75岁的中老年参与比例已经接近70%！而中国，这个年龄段做肠镜筛查的比例只有10%左右，差距是巨大的！
大家猜一猜，肠镜一般多久需要做一次呢？
半年，1年还是2年？
都不是，如果第一次肠镜没有发现特殊情况，官方推荐是5岁～10年后再做！
那如果上次肠镜确实发现了息肉并且切除了呢？那就建议1年左右再去复查一次。如果没有问题了，就可以3岁～5年后再复查。
总之，肠镜虽然很有用，但并不推荐过于频繁地做。一来结直肠癌变没有那么快，没有必要固定每年都筛，二来肠镜也不是完全没有任何风险，确实有很小概率的麻醉和意外穿孔等事故。
做任何癌症筛查，我们的目标，是把风险收益比最大化。在降低癌症发病率的同时，尽量减少对大家带来的风险。
虽然肠镜是黄金标准，但一来检查需要去专业的医院或诊所，不太方便，二来它也不是完全无创，有些人不太能接受。
咋办呢？市面上还有一些无创的结直肠癌筛查手段，大家可以考虑。目前用得最多的无创筛查，主要是对粪便的检测，比如：
粪便隐血检查（gFOBT），每年一次；
粪便免疫化学检测（FIT），每年一次；
粪便DNA检测（MT-sDNA），3年一次。
其中，隐血检查和免疫化学检测，是为了分析消化道是否出血，因为消化道出血可能是结直肠息肉或者结直肠癌的征兆。
而DNA检测则是为了看粪便中是否有异常细胞特有的突变DNA片段，如果含量异常，则提示可能有癌症或息肉。
整体而言，目前的无创筛查手段，单独使用的效果都不如肠镜，所以无法取代。但由于它们无创而且操作更简便，大家可以考虑先使用它们初筛。
如果粪便的筛查发现了异常，大家不用太焦虑，因为假阳性概率比较高。这个时候，需要做的，就是去正规医院或诊所去做个仔细的肠镜检查，进一步确诊或者排除风险。
五、推荐筛查年龄
那多大岁数的人需要做结直肠癌筛查呢？
对于普通人群，目前指南通常建议从45岁～50岁开始。但具体从什么年龄开始筛查，并不是绝对的，要看每个人的风险指数。有些高危人群，需要更早一点，从40岁，甚至30岁就开始筛查。
比如，有结直肠癌家族史的人。
并不是家里有癌症患者，就属于结直肠癌高危，但如果出现下面两条之一，就要特别注意了：
至少有一名直系亲属在50岁前诊断出结直肠癌；
至少有两名直系亲属诊断出结直肠癌。
除了家族史，还有些疾病和结直肠癌风险有关，相关患者也属于高风险人群，比如下面这些：
炎症性肠病（比如溃疡性结肠炎，克罗恩病）患者；
相关遗传性综合征患者，包括家族性腺瘤性息肉病（FAP），林奇综合征（Lynch syndrome）等；
既往有腺瘤性息肉或结直肠癌史。
除此之外，前面说的不健康的饮食生活习惯，包括吸烟、喝酒、肥胖、缺乏运动，经常吃红肉和腌制加工肉类等，也会增加结直肠癌风险。如果自我评估比较危险，也建议早点开始筛。
即使真的是高危人群，大家也不要恐慌，只要及时找到肿瘤处理掉，就没问题。最糟糕的情况是讳疾忌医，逃避现实，等拖到晚期就真的很难了。
大量研究证明，肠镜为主的结直肠癌筛查方法，是最有效的防癌手段之一。如果适龄人群都能做好筛查， 就可以显著降低结直肠癌发病率和死亡率。
目前中国大众对结直肠癌的筛查手段了解不足，适龄人群做肠镜的比例还很低。希望看了今天的文章后，如果你自己或者家人处在应该筛查的年龄，请尽早安排起来吧！
致敬生命！
*本文旨在科普癌症新药背后的科学，不是药物宣传资料，更不是治疗方案推荐。如需获得疾病治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
参考文献：
《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见（2019，上海）》
《CSCO 结直肠癌诊疗指南 2019版》
US Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2016; 315(23):2564-75.
Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. New England Journal of Medicine 2004; 351(26):2704-2714.
Diagnostic accuracy of faecal occult blood tests used in screening for colorectal cancer: A systematic review. Journal of Medical Screening 2007; 14(3):132-137.
本文来自微信公众号：菠萝因子（ID：checkpoint_1），作者：菠萝