本文来自微信公众号：远川商业评论（ID：ycsypl），原标题：《全民免费医疗的是与非》，作者：黄子荣、林婕彤，头图来自：视觉中国
2020年3月18日凌晨，载有上千人的英国邮轮“布拉马尔女士”号（MSBraemar）在加勒比海沿岸遭到美国、巴西拒绝，历经数日漂泊之后，终于获准停靠在一座南美的小国——古巴。
彼时，因为载有至少5名新冠确诊患者和40余名疑似病例，这艘邮轮已经在加勒比海沿岸多个国家的港口被拒绝停靠，几乎沦为“海上培养皿”。
而古巴政府不仅愿意让邮轮靠岸，还表示将为乘客提供医疗救助，并帮助乘客搭飞机返回英国。
曾经被殖民的国家在危急时刻向殖民国家伸出了援手，正道的光照在了大地上。对此，英国外交大臣优雅地表示“非常感谢”。
作为一个身在南美、经济落后、意识形态又饱受排挤的小国，古巴在关键时刻能安排上一连串雪中送炭之举，离不开其独有的“制度自信”：
古巴是世界上屈指可数的，实现了全民免费医疗的国家，分级诊疗体系覆盖完善，且医疗和科研实力都居于世界前列。
而且，在西方媒体眼中相对拉胯的古巴的医疗体系，反而在新冠面前挺住了。截至10月初，古巴的累计确诊数还不到6000例，疫情控制良好。
而在拉丁美洲的背面，另一个同样号称实行“全民免费医疗”的国家，疫情的走向却截然相反。这个国家就是印度。
2月份中国疫情肆虐的时候，一直以脏乱差著称的邻国印度在抗疫上还成效斐然，仿佛拥有“金刚不坏之身”，惹得众人纷纷开始研究所谓的“印度经验”。
然而，大半年过后，在中印边界频频擦枪走火之际，印度国内却早已被疫情搅得天翻地覆、哀鸿遍野。
8月以来，印度每日新增确诊数都在5万到12万之间波动，是美国的两倍有余；累计确诊数也已成为世界第二，且正以惊人的速度趋近美国。
激增的确诊人数使印度的医疗体系濒临崩溃，全民免费医疗也似乎正在成为抗疫的桎梏，而不是保障。
那么，印度的医疗体系到底是什么样子？疫情又为什么会走到今天这个地步？
有免费，无医疗
1949年，刚刚实现独立的印度在第一部宪法中明确规定，“所有国民都享受免费医疗”，并且“只要身处印度，到公立医院看病除了药费，挂号费、检查费、就诊费甚至包括营养餐都免费”，从而奠定了全民免费医疗的基调。
随后，印度政府开始着手建立一套以政府为主导的公立医疗服务体系。这一体系涵盖了国家级、邦（省）级、地区级、县级和乡级医院等五个层级，只要不是大病、重病，印度公民在这些地方就医均可享受免费医疗。
在人口占比70%以上的农村地区，印度政府也建立了由保健站、初级保健中心以及社区保健中心三部分组成的农村医疗网络。
而在公立医疗体系之外，为了提高医疗服务的可及性，印度也在一定程度上鼓励私人资本介入医疗体系，经营私立医疗机构等等。
按照印度政府的设想，政府有限的医疗资金应该切实投入到贫困人群身上，公共医疗卫生体系也应尽可能地服务低收入群体。
而高收入群体可以到私立医院就诊，也就是利用私人医疗体系的发展来弥补公立医院的短板。
穷人可以免费看病，富人想花钱也欢迎。这是印度政府对于“全民免费医疗”的美好蓝图。
但初次担纲“管家”的印度政府显然没有预料到，医疗是个多么烧钱的无底洞。
中国的实践经验告诉我们，医疗支出不仅不可能被控制，而且只会像熵增的宇宙一样不断膨胀。
近20年来中国的GDP翻了十倍以上，在此期间，中国建立了世界上最庞大的基础医疗保障网络，使个人卫生支出占卫生总费用的比重下降到了28.6%。
那么印度投入了多少钱呢？号称全民免费医疗的印度，医疗卫生支出占GDP的比重还不到2.5%，与此同时，个人卫生支出占卫生总费用的比重已经超过了40%。
无论是医护人手还是药物器械，说到底都是要靠钱堆出来的。如此缺钱的公共卫生系统，所提供的医疗质量可想而知。
资金短缺首先导致了医疗设施的落后。
印度的公立医院床位严重不足，平均而言一个床位需要服务1833个病人，在比哈尔邦和贾坎德邦，这一数字分别是8789和6052。
其次是药物的匮乏。印度公立医院的抗生素种类十分有限，很多情况下，医生只能提供处方，让病人到药店自费买药。
最后是医护人员的流失。印度医生待遇过低，导致大量医学人才逃往海外。2017年，每10000个印度人只拥有7名医生，在某些地区，1名医生需要照看将近30000名病人。
缺乏资金支持，养不起医护，负担不了药物和耗材，所谓的“免费医疗”就会沦为空中楼阁——抑或是烂尾楼。
2017年8月，印度北方邦戈勒克布尔县最大的公立医院巴巴·拉加夫·达斯医院爆出骇人听闻的“断氧门”事件。由于医院拖欠680万卢比（70.6万元人民币）款项，供应商切断了医院的氧气供应，导致多达1250名婴儿因缺氧而夭折。
承受丧子之痛的父母们多为贫困阶层，他们并非没有注意到氧气浓度指示器上的异常，但也根本无力负担私立医院的治疗费用。
穷人只能枯坐在千疮百孔的“免费医疗”里等死，而但凡有条件的家庭都是谈“公”色变，宁可选择收费高昂的私立医院就医。
世界银行的数据显示，印度近80%的医疗服务由私人机构和慈善机构提供，这一比例超过美国、法国、日本和英国，高居大国之首。
世界药房的好与坏
2018年，电影《我不是药神》一炮而红。片中，徐峥扮演的男主角穿梭于中印之间，替国内患者购买廉价仿制药的情节，使印度以“世界药房”的身份闯入人们的视野。
多年来，印度一直是全世界最大的仿制药出口国之一，2019财年的出口额达到191亿美元，为美国供给的仿制药占其需求总量的40%以上。
而且，印度不仅是“世界药房”，更是“穷人的药房”——它是世界上唯一能够合法生产高端抗癌药和特效药的国家，相近的药效，不到二十分之一的价格，为无数底层人民带来了一线生机。
而印度之所以会成为药品的“专利洼地”，背后当然有其制度原因。
印度1970年出台的《专利法》规定，“只保护制药工艺，不保护药品成分”，从而为仿制药大敞方便之门——这意味着，印度的仿制药厂只需对原研药的制药流程稍加改动，即可合法上市，基本等于没有专利保护。
这一制度直到1995年印度加入世贸组织之后才得到修改，药品成分被重新列入专利范畴。
不过，仿制药并没有因此失去法律庇护，因为印度还推出了一种名为“专利强制许可”的制度——对于关系到国民生存的关键药品，允许仿制药在专利保护到期前便开始生产和销售。
在其他国家，这一制度通常只应用于治疗艾滋病、大规模传染病等的关键药物，但印度将其范围拓展至大量“救命药”，包括抗癌药、特效药等。
举例来说，德国拜耳公司的肝癌药“多吉美”的专利保护期限是到2021年，但印度的制药公司早在2000年左右就开始生产仿制药。拜耳公司曾在2011年提起专利诉讼，但被印度方面以“拜耳药物太贵，影响民众生存权利”为理由“强制许可”。
印度政府对本土仿制药企的庇护之心丝毫不加掩饰，而印度厚着脸皮软磨硬泡给民族医药企业争取来了宝贵时间，也让印度得到了一个世界药房的称号。
但常识告诉我们，任何一件事都有另外一面，仿制药天堂的背后是临床试验的泛滥。
通常而言，为了临床试验的有效性和被试的安全考虑，规范的临床试验需要持续数年，其中除了项目需要的药品和受试人，伦理成本也十分高昂，简单来讲，就是制药公司需要为受试者可能出现的副作用兜底。
但在人口众多的印度，临床试验监管松懈，还有全世界人权处境最糟糕的群体——由于种姓制度的压迫，低种姓群体既普遍贫困又无社会地位，只需很少的报酬便能引诱他们以身试险，参与到各种充满未知风险的药物试验之中。即使发生用药事故，他们也基本没有打官司的能力和资本。
因此，在印度做临床研究，不仅不用顾及伦理和试验安全问题，还几乎没有法律风险，伦理成本非常低，简直是各大药厂的天堂。
据《印度时报》报道，2007年至2013年间，约有2600名印度人死于药物临床试验之中。还有报道称，在2005年至2012年间面向印度人的475项药物临床试验中，仅有17项新药通过检查，且有12万多例由于新药副作用而引发的事故。
2013年1月，印度最高法院呼吁对国内药物临床试验进行约束，由印度卫生部长亲自监管。然而吊诡的是，此次万众期待的“严打”行动很快宣告搁浅。
2013年至2015年，仅两年间就有1335人死于临床试验。随着新药研发周期的加快，这条“死亡曲线”也变得愈发陡峭。
印度“世界药房”的崛起与“死亡曲线”共同增长的趋势，这到底是不是印度政府和西方药厂之间的默契利益交换，咱也不知道，咱也不敢问。
医疗问题之所以难解，大概是因为在不同利益方眼中，生命的价值实在差别太远。
免费医疗的梦幻泡影
尽管付出了惨重代价，但印度的廉价仿制药，并没能够卸下本国人民沉重的医疗费用负担。如前所述，印度宪法中规定的“免费医疗”是将药费排除在外的。
随着现代医药的发展，药费在医疗开支中的比重越来越高，不承担药费的“免费医疗”也逐渐沦为食之无味的鸡肋。
印度政府似乎也有意改变这一现状，但每次药改的效果都不甚理想。
例如，印度在2012年推出了一项全民免费拿药的医改计划，但由于资金限制，免费药品名录中几乎不见进口高价药的踪影。
即使是廉价仿制药，由于全国范围内需求过于庞大，医疗资金也同样不堪重负。
再例如，2014年莫迪政府推动了一项向贫困阶层提供低价药的改革，但很快出现常态性的供不应求。根据英国《卫报》报道，有些常见药甚至需要等上两个星期才能拿到，药店门口时常大排长龙。
根据世界卫生组织统计，约68%的印度人口无法或只能有限获得基本药物。
印度公共卫生基金会一项2011年的研究表明，在过去20年中，公共卫生机构为住院患者提供的免费药物比例从31.2％降至8.9％，为门诊患者提供的免费药物比例从17.8％降至5.9％。
印度的“免费医疗”，真面目其实是“有免费，无医疗”。而在这种华而不实的糟糕医疗体系下，印度的高人口密度便一下子成了新冠疫情的催化剂。
那么，我们再回到前文提到的古巴模式，古巴的全民免费医疗制度，为什么能够运转良好，而没有像印度一样崩溃呢？
很多人不知道的是，古巴革命领袖切·格瓦拉也是医生出身，卡斯特罗革命后第一件事就是规定要大力发展医疗。
古巴的医疗体系到底有多强？强到很多美国人都要冒着偷渡的风险去古巴看病——冷战期间，美国对古巴进行了长时间的封锁，但挡不住很多美国人赶赴古巴带回各种医疗资源，“我不是药神”的剧情同样也在美国上演。
能做到免费医疗还不崩盘，办法也只有一个——古巴政府将财政预算50%都投入了免费医疗和免费教育。一方面为国民包揽了从医疗服务、药品到耗材的所有医疗支出，做到真正的“全民免费”，另一方面则是用于医药研发和人才培养。
得益于良好的医疗条件，古巴国民的预期寿命达到发达国家水平，婴儿死亡率甚至低于美国，人均医生数也遥遥领先。数据显示，古巴每千人医生数达到7.5，远高于欧洲（4）、美国（2.5）、中国（2.59）和印度（0.7）。
对外输出医生甚至已经成为古巴的一种“医疗外交”手段。2004年，古巴一度和委内瑞拉签订了一份“医生换石油”的合作协议，允诺帮助后者建立600家诊所并提供若干医疗保健工作人员。
古巴医疗服务出口额一度达到82亿美元，占本国所有服务出口的64%。
然而，古巴这个国家本身不算富裕，大型医疗器械和高端药品又大多被美国公司垄断，装备率非常低，这种“人海战术+砸钱战术”，只能让古巴拥有一个覆盖面及其广的医疗保障体系，但在疑难杂症上就捉襟见肘。
换句话说，古巴的全民免费医疗，小病靠政府，大病看天意。
而这种倾全国之力押注医疗产业的情况，也意味着这个发展中国家其他方面的社会生活必须作出牺牲。古巴大街上到现在跑的很多还是马车，网络通讯在首都都没有完全铺开，更别提移动设备了。
在常年遭受美国经济封锁的情况下，古巴很难进口先进的仪器设备和产品，网络费用十分昂贵，城市风貌也基本停留在了上世纪七十年代。
尾声
所谓的“全民免费医疗”只可能有两种模式：要么像古巴一样倾尽全国资源，以牺牲其他社会生活为代价，获得真正的免费医疗服务；要么则像印度和大多数福利国家一样，在“免费医疗”的名义下，真正为医药买单的还是民众自己。
无论哪一种模式，都与“全民免费医疗”的乌托邦式图景相去甚远。中国在建国之初也曾实行过全民免费医疗，但受制于积弱的经济，实际上处于“有体系无能力，有免费无医疗”的状态。
在任何国家、任何制度、任何文化下，医疗服务都有一个廉价、便利、高水平组成不可能三角。NHS也都有各种各样的隐患和弊病。
中国的医改从2003年起步，反复拉锯十七年，逐渐形成了一个“公立医院+全民医保”的模式，但十七年间，各种各样的争议始终没有消失。多数行业的改革路线，其实就是这样一点点塑造出来的。
但有一点可以肯定的是，无论在任何国家，医护人员都是最宝贵的财产。与其争论医疗制度的是与非，都不如保护好他们，解决好他们的后顾之忧，这才是有利于人民福祉的正确选择。
参考资料：
[1]. 世界卫生组织：《2013年世界卫生报告》
[2]. 任冲：《印度的医疗保障体系》，《当代世界》，2006年第7期。
[3]. 黄晓燕：《印度公共卫生医疗体系》，《南亚研究季刊》，2006年第4期
[4]. 胡苏云：《印度医疗制度及其对中国的启示》，《社会科学》，2007年第11期。
[5]. IndiaSpend:Health Expenses Pushed 55 Million Indians Into Poverty In 2017
[6]. IndiaSpend:Indians Sixth Biggest Private Spenders on Health Among Low-MiddleIncome Nations
[7]. BMJOpen：Quantifyingthe fnancial burden of households’ out-of-pocket payments onmedicines in India: a repeated cross-sectional analysis of NationalSample Survey data, 1994–2014
[8]. 每日邮报：EXCLUSIVE:Doctors 'used nine-year-olds as human guinea pigs' for a new cervicalcancer vaccine... and they suffered side-effects including nausea,dizziness and weight-loss,https://www.dailymail.co.uk/news/article-2893485/Children-guinea-pigs-anti-cervical-cancer-drug.html
[9]. 金十数据：供应全球50%疫苗，一年出口1480亿仿制药，印度为何能成世界药房
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