国家医保局的灵魂砍价又双叒叕来了。
昨天，国家组织医用耗材联合采购平台公示了冠脉支架集中带量采购拟中选结果：在参与投标的11家国内外企业26个心脏支架产品中，共有10个产品拟中选。预计明年1月，全国患者就能用上集采降价的中选产品。
这轮集采的巨大降幅令人瞠目，直接让过万元的心脏支架进入了不足千元的时代。
在激烈的价格厮杀后，拟中选产品的支架价格从均价1.3万元左右降至约700元。相比于去年，同一企业的相同产品平均降价93%，进口产品降幅更是达到了95%。
按照首年心脏支架全国采购量107万个来算，预计可节约109亿元。
其中，山东吉威医疗的报价最低，只有469元。得知这个消息后，在天津集采现场的媒体听到有医药代表笑道：“现在做个好一点的睫毛都要 500 多！”
就连国家医保局医药价格和招标采购司司长钟东波都表示，集采结果超过了预期。
拟中选产品详情，图源：丁香园Insight数据库
也正因如此，这价格一出，欢呼声和争议都不小。
患者：便宜有好货吗？
对患者而言，这样大幅的降价，显然能极大地减轻就医负担。
要知道，我国可是个心脏病大国，有2.9亿冠心病患者。其中，每年约有100万患者会发作急性心肌梗死，即由于冠状动脉阻塞，供血不足导致心肌缺血坏死。
心脏支架是应付急性心肌梗死较为直接有效的工具，它能够被医生顺着血管送到冠状动脉堵塞的位置，将变窄的血管撑开，并维持住这样的造型，使血液流通恢复正常。严重的心绞痛等也均与此相关，可以通过这一方式解决。
心脏支架操作示意图，图源：视觉中国
办法固然好，但费用并非所有人都承担得起。如果用国产支架，一个支架本身的费用最低也要7000元左右，再加上球囊、造影剂等耗材及手术费用等，安装一个支架的费用至少也要2.5万元。若使用进口支架，总费用则会再高上1万多。
因而，如今集采下砍掉的1万多元，将直接体现在患者的治疗总费用上，缓解了患者的经济压力。
但是，便宜的能好用吗？信奉“一分价钱一分货”的人提出质疑，低价真的不会影响产品品质和企业的品控吗？
即便集采方案明确指出，中选产品生产质量问题给患者造成的损失由中选企业承担全部赔偿责任，但事关性命，只要经济条件允许，患者可不敢冒这个险。
一颗来自官方的定心丸是，拟中选的产品基本都是临床常用的主流产品。天津市医保局党组成员、副局长张铁军告诉华夏时报：“中选的产品都是经过市场长期使用、经受了考验的成熟产品，中选产品结果和医疗机构的需求，吻合度达到73%以上。”
另外，心脏支架的成本并不高，医械企业的出厂价也远比市面价格低。据业内人士介绍，出厂价预计在2000~4000元左右。其跨入“万元户”行列的根本原因，实际上在于层层中间商赚走的差价，以及送到医生处的回扣。
换言之，在集采砍掉中间环节的盘剥后，这个价格倒也不至于完全让企业不赚钱。企业也犯不着冒着风险，为了扩大利润在产品身上动手脚。
唯一的问题是，从上市时间来看，拟中选产品都是三四年前上市的，并非新款。即便产品迭代的速度目前来看并不大，但老款与新品之间在载药工艺方面还是存在一些差距的。
企业：生存不易
不过，对医械企业来说，灵魂砍价可不算是好消息。医疗器械板块今日的一片绿灯，就很直观地说明了问题。
中选企业可能还好。确定的采购量更有保障，在医疗机构中的市场占有率将得以提高，一次性提高生产量也有助于降低平均生产成本；且在提升品牌知名度的同时，营销成本将因此得以大幅降低。
对已经占据一定市场份额的企业来说，中选意味着巩固市场份额，譬如国产支架三大龙头乐普、微创、吉威；而其余份额较小的企业，则有了扩大份额的机会。
但总的来说，以价换量之后，企业利润空间还是将受到极大影响。国信证券预计，按照均价700元的中标价测算，单个支架的净利润空间将压缩至0~70元。而此前单个支架预计净利润在640~1440元。
未中选的企业就更惨淡了。
根据官方公告，国家今次107万个采购总量，几乎快占到医疗机构上报需求的80%。这意味着，未中选的企业及同类产品，只能抢夺余下的约20%份额。而据国信证券研报，经此一役，国内150亿元的金属支架份额预计大幅缩减至20亿~50亿元。
此外，民营医疗机构虽然不在此次报量范围内，但本身其采购规模就十分有限。且落选集采的药品尚有广阔的院外可以施展拳脚，但高值医疗耗材很少存在院外市场，毕竟患者也不可能买了支架自己给自己做手术。
当然，产品线丰富的医械企业可能没在怕的。
本次国家集采品种为冠状动脉药物洗脱支架系统，材质为钴铬合金或铂铬合金，算是冠脉支架第三代产品。而第四代生物可降解支架并未纳入集采范围，仍可维持较高定价。且由于该代产品创新性强，仍处于市场初期阶段，未来一旦放量，市场空间想必更为可观。
因此长期来看，已经在此方向及其它创新产品方面有布局的企业，仍存在较大增长空间。
以乐普为例，公司目前卖得最好的支架Nano虽然也是金属支架（不锈钢材质），但并未纳入集采，仍有一定利润空间；而且最新上市的第四代NeoVas可降解支架，也为其未来添了一份保障。
2019年年报电话会议上，乐普医疗董秘郭同军表示，集采结果一旦公布，原有经销商在退出金属支架的经销权后，可以做创新器械的经销商，显然对此早有准备。
这意味着，被关上了一扇窗的医械流通企业也还能打开另一扇窗。据八点健闻报道，在集采现场等候的医疗器械物流公司人员，主要目的便是在高值耗材盈利空间缩小的情况下，直接对接械企，寻找新的市场合作机会。
医生：价值如何体现？
虽然提到医生拿回扣的事，很多人就恨得牙痒痒，但我们也不得不换位思考下医生的生存现状。
要知道，心脏支架用于冠脉介入手术，而介入手术需要暴露在X线下完成，医生不得不穿着重达15公斤的铅衣、头顶铅帽、脖子上围着铅围脖在手术室内操作，一台手术站上一两个小时。
但这样厚重的防护也并非万无一失。心内科医生的手和膝盖等未被铅衣防护的部位，仍然会被长期的辐射损伤，损害不小。
他们赔上健康，除了救死扶伤的目的，还有个客观因素就是冠脉介入手术的灰色收入较高，来源便是心脏支架的回扣。如果不算回扣，一场手术费用也就1000多元，到单个医生手里的也就几百块钱。
灵魂砍价后，少了回扣，医生的收入将大幅下降，且收入水平可能并不合理。进一步，更是可能影响医疗服务的供给。成熟的医生工作积极性可能随之降低，而本就流失较多的医学生，可能更不愿意进入这样劳累的科室。到时，难免出现介入手术预约更难、效果难以把控，或者医生更多流入民营医院等后果。
当然，灰色收入的确是不应该存在的。但如何提升医生的阳光收入，也是目前切实要考虑的问题。
总而言之，灵魂砍价的确是惠民及减轻医保负担的绝佳操作，但如何平衡各方利益，保证医疗供给方不出现问题，是一个更为持久也更大的挑战。
我是本文作者石晗旭，关于医疗的一切我都想了解，欢迎行业人士交流、八卦、爆料，微信：handadiya（加微信备注姓名公司职位）
