本文来自微信公众号：远川商业评论（ID：ycsypl），作者：高翼，题图来自纪录片《中国医生》
都说医药行业是一个受政策影响大的行业。这两天医改方主导高值耗材价格谈判，谈判前一个支架能买6瓶茅台，谈判后一瓶茅台能买6个支架。
价格降幅之巨、医疗回扣之大、企业生存之艰、百姓就医之难……千言万语最后都汇成了一句话：利好茅台！
每次医改政策一出，就是大A上的医药板块崩盘的时刻。即使分析师们一直强调市场对政策认知已经足够充分，但医药板块在昨日谈判死撑了一天，还是迎来了崩盘。让人不由得想起2018年第一次药品集采医药千股跌停的时刻。
同样是带量采购，同样是百分之九十多的降幅，2018年12月第一批药品带量采购出炉后，A股医药板块半个月内直接蒸发了5000亿。2019年中国医疗总GDP才5.9万亿。
而在这众多绿了又绿的上市公司中，最惨的一家当属乐普医疗了。做心脏病业务发家的乐普，覆盖整个心血管治疗领域，不仅有药品，还有器械。所以，第一次高血压药品集采时，首当其冲的就是乐普；而这一次冠脉支架集采，中枪最狠的还是他。
除了二级市场的反应，这次耗材集采出来后，社会上各个阵营又一次的表现出和当时药品第一次集采时同样的反应：官方用数据高调宣布百姓幸福指数再升一级；媒体责难中国医疗体系腐败之严重；群众质疑大幅降价后的质量问题；而医疗产业工作者，则抱怨计划手段对生产积极性的打击。
屁股决定脑袋。我们剖析完整个药品和器械集采的历史和现在，才能知道谁对谁错。
一、为什么要降价？
2011年，南都报道了一则新闻：广州一名冠心病患者做了三起介入手术，总收费17.5万元，而其中耗材费用高达15万。
冠脉耗材治的不是感冒咳嗽和跌打损伤，冠心病不及时干预会有性命隐忧，而一到了生死攸关的场景时，商品定价都会格外的高。
彼时虽然是国内医疗回扣最严重的时期，但确实也是一个卖方市场，70%的器械市场被国外企业垄断。发改委一直想尝试做一些价格调整，但也不敢随便做大动作，因为市场上没其他选择。所以这就导致当时的限价手段基本成为摆设。
举一个例子，当时发改委规定每道发票加价率不得超过一个比例，以约束支架的终端售价。但药厂为了把价格太高，设置了许多中间环节，就是为了避免加价比例过高而受到工商部门的调查。这也诞生了中国医疗器械领域特有的“经销商”体制，以至于后来经销商掌握了大部分渠道，甚至成为行业里的主要角色。
这反馈到患者身上，就是一个高加价率，一个支架从出厂到患者手里，平均加价2.28倍。这种高加价率和经销商体制，一直持续至今。而推动这一趋势的，除了药企端，还有医生。
冠心病也分慢性（稳定）和急性（不稳定），大家可以理解成轻重度。轻的服药就好，重度的才会做介入治疗。而在支架的高利润空间下，药企也会预留相当一部分给到医生，以促进医生替患者做更多的冠脉介入手术。所以近几年，国内冠脉手术量呈一个稳步上升的趋势。
解释权在医生手里，病人的身体是千变万化的，冠心病到底是急性还是慢性？这其中到底有没有过度医疗？没有人能说的清楚。
不过，药企要发展，医生的服务价值要得到体验，病人虽然嫌贵，但在面对生死之事时想要个安心，也愿意多花钱，这原本是一个还算稳固的圈子。但医保局介入后，便打破其中的平衡。
还记得前不久，医保局大幅缩减个人账户，引得社会上下一众讨论，这背后其实反应的是医保局两个趋势：
一来，医保局在进一步加强自身权利，从门诊保险起付线的降低，到纳入病种和规模的扩大，医保局能够影响的治疗领域越来越多，所以话语权也越来越大。买方的力量越来越强。
二来，医保局当前收支情况已经不容乐观，2019年才刚刚结束，新的人口增长还没开始，医保局便开始要抽取资金规模不过几千亿的个人账户（医保总盘子2万亿），虽然当局美其名曰“盘活沉睡资金”，但懂的人都知道医保收不抵支的情况越来越近了。
医保资金的主要来源是打工人的收入，如何在开不了源的情况下保证基金正常运行，是医保局这个大管家所要考虑的问题，降价便成了唯一手段。
此外，相比于药品的集采模式已经成熟，申报、核查、竞价、落地一气呵成，医疗器械因为型号的多样性和医生的偏好不同，导致成规模化的集中降价采购执行起来难度较大，此次耗材集采，另一个重大意义是给后面几百种高、低值耗材带量采购作铺垫。
那为什么带量采购是这几年才流行起来的呢？
二、为什么能降价？
以往的医疗商品价格压制策略就两种，要么用行政手段压单个药品药价，要么约束医疗机构的加价空间。换句话说，就是要么按住药企，要么按住医生。
但稍微从利益角度划分一下，就知道他们俩是站在同一阵营的，你会发现顶层再怎么降价，医院和医生都会互成掎角之势和政策抗衡。
顶层要降一款药品价格，药企可以很轻松的“换汤不换药”搞一个新的剂型，并配上一个高价格，这种“刚研发出来的”新药，价格司总没理由降价吧，而医生也很心领神会地使用。
顶层不允许医生拿药品加成的钱，药企可以在出厂时就走一个高定价，然后多出来的利润空间再暗地里输送过去，医生也会心照不宣打配合。
这是个僧人分粥的问题。所以，医改要解决看病贵，还得自己来分配利益。
所以从2009年医保扩围，全民医保落地，到后来的医保机构行政级别提升，再到后来2018年医保局成立，成为国务院直属机构，医保方的力量日渐强大，话语权也多了起来。
要推动医院和药企乖乖配合降价，是一件不容易的事情。对医院方，医保局动用的直接是行政力量，规定医疗机构的评级和医生绩效与医保使用情况挂钩：医保额度违约越低，你医院年终评级就越好，医生才能拿到绩效奖金。
当然，这种医保控费一刀切的方式也产生不少负面影响：进口药品和高级耗材纷纷被限制，每个月医保额度有限，月初看病还好，月底医生连药都不敢开，超出的需要自己承担。
这个过程是医保局对医院控制权提升的体现，而对于药企，医保虽然不能直接进行行政约束（那是发改委的事），但是医保是老百姓看病的钱袋子，再加上全国统筹带来的规模影响，以前药企一块市场丢了就丢了，大不了我去开拓新市场，现在全国一盘棋都归医保局调遣，药企也只能认怂。
用行政手段约束医疗机构必须听我的话，用市场工具和药品器械生产商博弈。这才是中国的医药行业能变成一个买方市场的最终原因。
另外，器械厂商价格能降下来也有客观原因。
前文提到，器械产品本身利润空间巨大，从出厂到患者手里，平均加价2倍多。这是从出厂价算的，产品出厂后便流向经销商，便没药企本身什么事了，所以考虑到生产成本，这个空间可能更大。
上市公司赛诺医疗曾披露过国内主要支架企业的毛利率水平：乐普医疗79.28%、柏盛国际83.46%、微创医疗70.21%。所以，一款出厂价3000元左右的支架，实际生产成本也就不到600元。
这也是本次集采一种药品器械生产企业能从一两万降到几百块钱的原因。那有人可能会问，既然都是成本价了，为什么药企必须赴这一趟宴席呢？
这其中有一个销售渠道搭建的因素。
虽然说医疗器械还是个经销商为主的行业，但毕竟是自家产品，生产厂家还是会到临床去维系和医生的关系，解决产品使用中遇到的问题，来维护自家品牌。
而生产企业往往都不止一个产品，本次集采中，美敦力和波士顿科学，都是全球TOP10医疗器械生产商，他们的产品拉出来能堆满一整家医院，用这一个小的低端产品来维护好和心内科医生之间的关系，从而为后续的高溢价产品进院销售做铺垫。
无论是药品，还是器械公司，销售渠道搭建是产品之外另外关键的一环，这也是不少企业宁愿以成本价，甚至亏钱也需要进入集采名单的原因。因为今天这个局中如果缺席了，明天再想进来，就难了。
所以从这一点出发，集采也很精确地打击了那些产品单一，类型少的药品和医疗器械生产企业。
而器械虽然型号众多，医生都有自己的专属偏好，此次集采从2018年开始酝酿，今年正式落地，医保局也做足了充分准备，“非标品”这个问题也得到了解决。
三、还敢做手术吗？
进口的就是好的，国产的都是次品。
这是长期以来在各产业走“弯道超车”的模式下国内消费者形成的一套思维定势，尤其是医药行业，所以当每次集采，顶层机构将大多数市场药物换成低价的国产仿制药后，群众们第一时间联想到的就是质量问题。
但这一次大可不必。
本次集采中，报价最低的10个玩家中，有三个是进口厂商，全球医疗器械TOP1美敦力的支架从19250元降到了648元；同样是前十的波士顿科学，两个产品分别从17100元和11400元降到了776元。
也就是说，大家默认“质量更好”的进口支架，同样很识趣地拥抱了这次降价政策。
国产医疗器械厂商的崛起，用质同价廉的产品让更多老百姓能够享受到介入治疗，低价策略打开市场的同时，对进口高价产品形成一定挤压，而耗材及中采购，一旦你不愿意多降价，市场就都是我的。
这种国产替代逻辑，逼得外企也不得不重新考虑定价策略，在医疗可及化上取得了很好的效果，抗癌药是如此，冠脉支架也是如此。
而另外一方面，耗材带量采购是医保局主导，药品和器械质量归药监局管，这是两个完全不同的行政机构。
换言之，你降价前该怎么检查怎么审批，现在降价后，我药监局一样要做。产品质量标准不会因为集采这件事本身而发生改变，你药企要是觉得盈利空间太低而“偷工减料”，我查到了后，以前该怎么罚，现在还是怎么罚。
所以质量不是问题，至于盈利空间，就涉及到一个积极性的问题。
昨天，央视在谈耗材集采的节目中，介绍了一台冠脉支架手术，“需要在4名医护人员配合下完成，他们穿着重达15斤左右铅衣，在X射线环境下进行手术，射线对医生的身体有辐射损伤，完成这样一台手术，医生的手术费用也就1500元，几年前才只有几百块钱”。
中国医院的科室历来存在一条鄙视链，按福利待遇和工作量划分大致是这样的：肿瘤→骨科/心内→眼科/口腔→妇产科→儿科→急诊科。急诊科因为杂事多医疗事故多待遇付出比低处于鄙视链最底层，而心内科可能累了点，但绝对属于高收入科室，这离不开这些能够创收的心脏病和冠脉手术。
美国是医疗费用最贵的国家，如果对比下中美医疗体系，会发现一个现象，像冠脉介入手术这样的医疗服务，两者收费水平类似。只是在美国，费用的大头在医生的服务费用这一块；而在中国，费用大头在器械这一块。但其实最后，这一块费用最后还是变相补贴给了医生。
所以，无论是政府主导的中国还是市场驱动的美国，医疗行业有一个特点就是医生的服务费用在市场上其实有一个很高的定价，只是在美国，它直接体现在了费用单上，在中国，有很大一部分是包含在了药品和材料费用中。
这是这么多年来，监管、药企、医院和患者共同达成的一个默契，而如今，医保局用行政手段直接砍掉了这块费用，目前看来，还没有什么能够补上来。心内科会不会变得和急诊科一样成为鄙视链最底层，以至于再也没刚毕业的医生选择该科室，这是一个未知数。
四、尾声
11月5日第一批耗材集采结果出炉后，央视好几个频道滚动报道了这一消息：与2019年相比，相同企业的相同产品平均降价93%，国内产品平均降价92%，进口产品平均降价95%。按首年意向采购量107万个冠脉支架计算，预计节约109亿元……
而11月6日，受到耗材集采影响，A股医药板块仅半日就蒸发了1300亿。
在省钱上做文章是医保局要考虑的，而如何让医生愿意干，让企业有动力研发，让老百姓口袋里的钱变多，这是医保局的外每一个部门都需要深思熟虑的。
不过，对于本次耗材集采，最惨的不是A股医药公司，也不是医生，而是在这两个月需要做介入手术的冠心病患者：集采11月5日谈判结束，明年1月才正式执行。
本文来自微信公众号：远川商业评论（ID：ycsypl），作者：高翼