本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：方澍晨、谭卓曌、朱雪琦，题图来自：视觉中国
2020年11月中旬，上海一家三级医院的心内科冠脉支架手术量骤降90%。除了需要马上做手术的急性心梗患者，大部分患者要求医生将手术日期调整到2021年1月1日之后。
他们像参与一场期待已久商品的打折促销。1月1日之后，占心脏支架手术中90%费用的冠脉支架，这些支撑他们生命的必需品，由均价1万多元，降低到几百元，相当于降到1折以下——已不再是奢侈品。
同样的变化，也出现在距离上海两小时车程的江苏南京和东北齐齐哈尔的两家三甲医院的心内科，不出意外，全国其它地区的公立医院心内科也是同样的场景。
改变这一切的是11月7日，国家冠状支架带量采购竞标现场：冠状支架由均价1万多元下降至700多元。这是冠脉支架产品从九十年代初进入中国后的最低价。
“不会再有更低的价格了，你错过了冠状支架的黄金时代。”那一天，东北某省一位三甲医院的心内科年轻医生凌霄，体味着他同科室一位高年资医生意味深长的话。
他错过的这个时代，是一个持续二三十年的冠脉支架万元时代，曾在医院里打造出包含医院、病区主任、助理医生和患者的特殊但又相对稳定的生态圈。而在短短一个月内，冠脉支架没有缓冲地急剧从万元时代闯入百元时代，不同的价值观发生巨大的碰撞，生态圈中每一个角色都受到冲击，他们如何在调整中保持新的平衡？
一、冠脉支架的黄金时代，也是支架滥用的时代
凌霄同科室前辈说的“冠脉支架的黄金时代”，始于学术界理论权威对冠脉支架的鼓吹——医生们给这几位理论界权威起名“支架王”。
在支架王们的理论中，给冠心病、心绞痛等患者安装“冠脉支架”仿佛成了灵丹妙药。加上冠脉支架厂商们的加持，这种理论成为多年来“支架滥用”放在台面上的理由。
“这些年支架确实有过度使用现象。一般做得比较标准的大医院不会，就害怕下面刚有做这个手术能力的医院，会滥用支架。”上海某三甲医院心内科医生证实了这一现状。
但即使一些比较规范的三甲医院，即便严格按照相关标准，只要患者的“血管狭窄达到75%”就安装支架（而不管这些血管是否是引起患者疼痛的主因，或患者的体内是否有三个甚至以上支架），也造成了另一种意义上的支架滥用。因为，有另一种观点强调，如果患者体内的支架多于三个，就应该到胸外科做开胸手术，不该再装支架了。一些医生甚至认为，过去多年来，心内科过度利用冠脉支架，简直是在和胸外科抢病人。
不同理论博弈的背后，哪种观点在临床上会更占上风，背后往往是因为利益的驱动。
在南京的三甲医院，做介入的心内科医生收入差别很大。介入医生分为冠脉、电生理和先心病组，其中，冠脉组的医生收入最高，但同组不同级别的医生收入差距依然很大：“有的月收入可能几万甚至十几万，有的可能就几千。”一位南京三甲医院的心内科医生谈到。
高收入的医生很大程度来自“飞刀”，或者说“走穴”。下级医院经常请这些医生去做介入手术，给比较高的佣金。在这位医生看来，医院为什么能给出这些钱，背后的原因显而易见：“肯定从厂家那里能拿到利润。”
如果不“走穴”，他所在的南京三甲医院，副高级别医生月收入大约两三万。
但最近五年，凌霄感觉到医生们对放冠状支架的冲动已有减少，他身边的一些资深医生，开始让年轻医生们对患者装支架有更细致的思考。
“有的老师，会具体分析是哪个血管引起病人的症状。如果狭窄的血管，不是导致血供不足的‘罪犯血管’，即使狭窄率达到80%，这些医生们也不建议安装。”对这种“具体问题具体分析”的理论，他更为信服，也从内心更尊重做出这种判断（少安装支架）的医生们。
著名心脏病专家胡大一，是凌霄眼中比较尊重的学术权威之一。他常年公开呼吁：应该减少心脏支架的滥用。
胡大一曾是中国引进心脏支架的倡导人。这些年，他见到过很多用了七八个、甚至更多支架的患者。“其实很少有人需要3个以上心脏支架，除非手术过程中导致其他部位损伤，才需要补偿性放置。”他多次公开解释。
对患者来说，放入支架并不是心脏问题万能的解决方案。比如，放入支架的部位，血管再次发生堵塞的概率较大；而且，放入后需要长期服用药物，而这些药物可能会有副作用。对有装支架指征的患者来说，支架可以救命；而对其他患者来说，不用支架，而用其他治疗方式，生活质量可能更高。
终于，在冠脉支架手术进入中国十几年后，在理论上，支架王们的观点不再占绝对主导，心内科“大佬”开始分化为两种态度：一派大力鼓励装支架，另一派开始反思，呼吁谨慎装支架。
最近几年，后者的影响力越来越大，尽管对临床的影响还需要一段时间，但在凌霄这些年轻医生的心中，至少在尽量给患者多装支架外，多了一种可能。
二、在两种理论博弈中的患者
在过去几年，患者的经历，也体现着医疗圈对安装冠脉支架不同观点的博弈。
2013年，53岁的王静（化名）发现，在上楼梯等活动之后，心口会有明显的疼痛。症状持续了一段时间后，她前往所在湖北县城的人民医院（二甲）心内科就诊，被诊断为劳累性心绞痛。医生当即要求她住院（当地医保不报销门诊费用），并做全身检查。
检查结果显示，心电图、心脏彩超正常，有中度贫血。医生建议做心脏造影，如果有必要可以立刻安排装支架。手术可以由市三甲医院的专家来做，他每周都会来，“本县的支架手术都是他来做的”。
她听病房其他人说，在这里，只要做了造影，基本就等于要装支架了。她还听见隔壁病房的病友在走廊上呻吟，说刚装了4个支架，反而比以前更难受了。有朋友在电话里告诉她，自己之前也在这里被建议放5个支架，但自己坚持去著名的民营医院武汉亚心医院，只放了2个支架，后来感觉不错。
出于对手术的恐惧、术后须长期服药的排斥以及县人民医院的不信任，王静决定去市三甲找专家看看。之前很热情的医生，此时态度冰冷，拒绝给她办出院或转院手续，理由是“住院还没到一星期，不能出院”。王静找了在本地医疗圈的“关系”，才被允许以自费身份出院。
看过她在县人民医院的检查单，市三甲医院的一位年轻专家很诧异：“你中度贫血，身体状况很不适合放支架，如果放的话很可能下不了手术台。”专家建议她先解决贫血问题，“贫血改善后，心脏可能也会好很多”。
贫血治好后，王静的症状果然好了大半，她开始吃治疗心脏的药物。到2020年的今天，她过着正常生活。
三、便宜的支架质量不会下降，但用量能保证吗？
六年前，凌霄刚毕业到心内科工作后，发现国产冠脉支架约八九千元，进口支架几乎都在1万以上，两者价格差距并不大。
他发现，医生们总向患者推荐、实际也用得多的，是国产支架。一开始，他好奇问为什么。几个年资高的医生们脸上总是浮现出蒙娜丽莎般的神秘微笑。日子久了，他逐渐明白了微笑背后的含义——国产支架给的回扣多，而进口支架不会给现金回扣。
国产和进口支架背后的机制，导致近几年全国各大医院临床使用的支架，90%是国产——而本次国家冠脉支架的带量采购，让临床常用的大部分支架都中选了。
一位江苏民营医院采购科的主任坦言，在民营医院几乎不存在医生拿耗材和药品回扣的问题。民营医院作为一个整体自行采购，冠脉支架的采购价格一般比公立医院低20%以上。而国家的这次“砍价”，远超单个民营医院砍价的能力。“这次中选的品牌，我们砍价根本不会砍到千元以下。”她说道。
她所在的江苏，在2019年作为试点省份率先开展冠脉支架的带量采购。与全国集采的不同是，江苏将支架分为“一万元以下”和“一万元以上”两组，降价幅度也相对小，平均降幅为51.01%。例如，上海微创的一款支架 “火鸟”（Firebird 2），在江苏集采中降到3400元，在全国集采中则以590元中标。这款支架本次的意向采购量是所有产品中最大的，占总量的23.1%。
许多患者担心的是：变得这么便宜的支架，质量还跟以前一样吗？心内科医生们大多不担心这个问题——国家药监局宣布会加强冠脉支架生产企业的日常监管，并发文公布了非常详细的办法。
医生们为患者想到了更远的一层。他们普遍担心，全国集采是带量采购，中选支架每年按集采规定的量卖完之后，就不提供了。也就是说，每到年底，患者可能就用不上这些便宜的支架，只能选未中标的那些。
四、只够支撑半年的医院流水和痛苦的医院院长
前文提到过的南京医生说，在他所在知名三甲医院的薪酬体系中，多数医生从支架手术中拿到的收入并不多。
“在我们医院，一个病人做一次介入手术，医保和自费总花费几万块钱，医院拿大头，提到科室的利润可能就几千块钱，而且是一个团队分。不管装几个支架，都是这样。”他介绍。
冠脉支架的国家带量采购，固然对医生的收入有影响，但影响最大的还是医院。
整个11月份，文章开头出现的那家上海三级医院的院长的不安感一直在增加。那些因为支架降价从2021年元旦开始，决定等到那时才做手术的90%的患者，会将他的不安一直延续下去。
看似冠脉支架手术，在元旦之后会有井喷。但在这位院长看来，心脏病的发病率是固定的，支架手术量并不会因为降价而暴增。
悬在他头上的，更多是不确定性的未来。
心内科一直是医院重点学科。全院30多个学科里，心内科的手术量最多，占到百分之八左右。支架手术的收入是心内科的大头，占到科室收入的一半。
虽然国产支架完全可以代替进口支架，但耗材和药品的不同之处在于，病人一根血管的细微差异，会影响到植入支架的品规。集采制度之下，中标的支架品类、范围有限，医生的手术限制由此增多。势必会导致一些比较高端的耗材，慢慢从医院里消失。令这位院长最忧心的结果是——整个科室的手术难度、开展范围下降——而他一直想带领医院开展更多疑难杂症手术。
这势必会倒逼院长们在更大范围上对医院收入进行规划和调整。
让医院院长们更为头疼的，是眼下的当务之急——未来六个月的医院流水。这些医生们不会考虑的问题，却让管理者头疼。这位上海三级医院院长算了一笔账，医院一年消耗的支架量是1500个，原先平均一个支架是1.5万，一年要收2250万。如今，集采任务量是在去年基础上再增加10%，也就是1650个支架，按照集采700元的价格计算，一年收入只有115万。
在过去，院长们是依靠流动资金来运转一家医院的。如今，医院流水少了，但相应的手术服务价格尚未调整，医院的周转资金缩水。“如果手术价格没有调整，我们的流动资金，只够支撑半年。”上述院长提到，这种情况几乎在公立医院都常见，“每个医院都是这样，很少有医院的流动资金能维持医院运转超过半年以上，最多维持三个月时间。”
南京的一家三级医院，同样面临流水困境。在去年12个亿的收入里，药品和耗材收入占到一半，其中耗材占到20%。“一家企业的运行，都是靠流水撑着，成本、支出其实是相对固定的。”这家医院采购科负责人告诉八点健闻，一旦耗材收入降低，医院资金周转会受影响。
更深层次的压力，来自付款期限。在过去，医院采购耗材，先由供货商垫付资金，往往是3个月，乃至6个月之后，医院才偿还拖欠款。拉长付款期，在上述采购科负责人看来，资金压力比较小。“这几个月里，可以把这些资金投入其他方面，我的经营成本是降低的。”
2019年，江苏省医保局印发《省公立医疗机构部分高值医用耗材组团联盟集中采购方案》明确规定，公立医疗机构作为货款结算第一责任人，应按合同约定与生产企业结算货款，时间不得超过30天。
“6个月以后掏钱，跟现在掏钱，对整个医院运营，影响非常大。”
这种畸形但又在过去很长时间都达到奇妙平衡的状态，随着国家带量采购一次次猛烈的调整，会在短期让相关各方承担一下子释放的巨大压力。
五、年轻医生们眼中的“食物链顶端”
凌霄和他的同事一样，没有料到由国家医保局主导的这场冠脉支架国家带量采购，会一下子挤干价格里几乎所有的水分。
挤掉的水分，在他所在医院的大心内科室一个月几百台冠脉支架安装手术中，是动辄百万的巨额数字；这个巨额数字中的一部分，经过科室里少数几个主导心脏支架手术的病区主任——凌霄和同事们称他们为“大boss”——的分配，到他这种毕业不久、经验只够做冠脉支架手术助手的年轻医生每个月的收入上，只有小几千块。
这几千块，比起“大Boss”每个月数万元的损失，几乎可以忽略不计。在他所在医院的大心内科接近一百名的医生中，虽然做介入手术的医生平均收入最高，但最巨额的收入集中在几个病区主任的手中。
他们平时的收入约在4、5万之上，如果去外面医院“走穴”，很可能一个月收入能达到10万。而他们对应的工资单上的“阳光收入”，最高级别也不过7、8千元，加上科室奖金，约有2万~3万，只有冠脉支架带量采购前的一半或三分之一。
但这些可以独立执导难度最大的手术的病区主任们，也曾经历过凌霄所处的阶段：医学院硕士或博士毕业后，分配到心内科。从级别最低、基本工资只有2000元~3000元的住院医生做起，一步步参与冠脉支架支架手术，从助手到可以独立手术并指导其它助手手术，最终做病区主任，一般需要十几年的时间。
凌霄自问，为什么像他一样的年轻医生薪水不高，却要苦苦加班、学习，尽可能多的给大boss做一助二助，参与手术，不断地往上走？大家有些心照不宣：有朝一日也希望到达食物链顶端，在技术和经济地位上，“大boss”的位置就是他们的努力方向。
在工作的六年时间里，凌霄的内心经历几种力量的牵扯：有救死扶伤的职业尊严感；有了解了耗材的灰色收入后，看到一些医生不分青红皂白给患者装支架的鄙视；有时也羡慕那些收入高的医生，对自己的收入和付出觉得不值时的抱怨……
他觉得自己不是最努力的医生，有时也不太情愿去日夜颠倒地做手术，只是介入医生大多是男性，总要承担养家、买房的传统压力。他很佩服自己的另一个同事，是一个未婚的年轻女医生，医学硕士毕业后主动申请做心脏介入手术，冒着影响生育能力的危险，去“吃线”——这是做介入手术医生间的玩笑话，因为做手术的过程中医生要受射线照射，需要穿铅衣防护。
冠脉支架带量采购后，每月收入少几千元，不会对凌霄现在的生活有根本性的影响。只是他曾经的奋斗目标，那“食物链顶端”的位置，忽然丧失了吸引力，留给他的是对未来的茫然。
本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：方澍晨、谭卓曌、朱雪琦