本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：陈鑫、张宇琦，责编：徐卓君、李珊珊，陈广晶对本文亦有贡献，头图来自：视觉中国
新困局
8月19日， A股市场医疗医药行业股集体大跌。被称为医药一哥的恒瑞医药放量大跌，市值更是从去年12月的近6100亿缩水至目前的3018亿；君实生物、复星医药均跌幅超6%，贝达药业、信达生物均有不同程度的下跌。从传统药企到创新生物技术公司，几乎无一幸免。
各种分析中，医药行业股集体大跌，原因都指向一个：担忧集采影响利润，尤其是医院渠道的利润。就在这场黑五的前一天，恒瑞发布了它的半年报，财报清楚地表明：无论是仿制药还是创新药，纳入医保或集采并不等同于销售额的增长。
上周五召开的投资者交流会上，恒瑞医药董事长孙飘扬也表示， “恒瑞遇到的问题，是几乎所有中国仿制药转型创新药企业都会遇到的问题。”孙飘扬提到的问题也许非常复杂，但至少直接的表现中有一个——创新药进入医保并不会促进营收和利润的增长。
这听上去仿佛有悖常理，但在业内人士看来，这样的局面称不上意外。笼罩市场的悲观情绪背后，是不断挤压的药品利润空间、越发拥挤的新药研发赛道和趋近饱和的公立医院市场。在一定程度上，这次医药股的黑五将中国医药市场改革新阶段的痛点摆在了聚光灯下。
一边是人口老龄化加速着肿瘤药市场，基因检测技术推动着罕见病市场越做越大，中国正处于创新药发展的高速期。另一边，则是创新药进院难，盈利难。自2018年国家医疗保障局挂牌成立，医保局逐渐成为中国医疗市场有史以来最强大的支付方，跨国药企和本土制药企业长久以来的强势议价地位也的确不复存在，之后，便是一轮轮“4+7”带量采购和国家医保谈判带来药品骨折式降价。
灵魂砍价之外，公立医院也越来越难进了——中国药学会调查数据显示，2018~2019年纳入国家医保目录的肿瘤创新药，截至到2020年第三季度，进院比例仅为15%~25%。即使进了医院，30%的药占比当前，这些通常都价格不菲的创新药，也很难有预期中的销量。于是，企业将目光转向与医院有关联的自费药房以及DTP药房，病人还是大三甲的病人，源头也来自大三甲医生的处方，只是拿药用药环节，发生在另一个场景之下。
目前，已有诸多国内外药企已经开始布局新的产品流通渠道。由DTP（direct-to-patient，直达患者）药房、互联网医院、线上零售平台等新兴终端构成的院外药品市场在近两三年迅速扩大。另一方面，事实上，院内市场的缩减几乎是医疗控费背景下的大趋势。有资料表明，美国自70年代起，由于政府医保和商业保险的控费驱动，药企选择了流通环节更少、更为经济的DTP模式。目前，美国已有70%的处方是在院外完成。
今年4月22日，国家医保局、国家卫生健康委发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，将定点零售药店纳入医保药品的供应保障范围，实行与医疗机构统一的支付政策。这意味着，药品的院外流通获得国家层面的进一步支持。
但在院外市场上，药企能否遇到稳定的支付方？这个仍处在发展最初期的销售阵地，会重新划分医药市场固有的利益格局吗？
千亿市场，多方玩家入局
回到21世纪最初的几年，国产创新药的时代尚未到来，跨国药企的高价专利药却往往苦于进院流程复杂耗时。在药企急于打开市场的需求下，国内最早的一小批DTP药房便从医院周边的社会零售药房脱胎而出了。
而今，处方外流的大势所趋之下，外资药企和它们的创新药又一次走在了最前列。阿斯利康、罗氏、默沙东等跨国药企，几乎是特药DTP药房的鼻祖，早在几年前就已纷纷投入大量人力物力财力组建新渠道团队；之后，随着本土创新医药力量崛起，贝达、信达、君实紧随其后。当阿斯利康几年前开始布局院外市场时，许多医药行业人士都看不懂它在下一盘什么棋，甚至有人觉得，“王磊（阿斯利康中国区总裁）做这件事有些不务正业。”
的确，彼时，医药政策分离刚刚起步，公立医院渠道虽然难进，但依然被各方药企视为兵家必争之地。然而，没过几年，院外市场大有赶超公立医院的势头，已经从不得不啃的骨头变成各路药企的兵家必争之地。
时至今日，当初抱有质疑、观望心态的同行们，纷纷称赞阿斯利康的高瞻远瞩。从跨国药企到本土创新药企，纷纷瞄准院外市场的赛道，用不同的套路试图做同一件事——开拓院外市场。今年8月，圆心科技完成15亿元F轮融资，镁信健康完成超20亿元C轮融资，思派健康向港交所提交上市申请。这三家被戏称为“DTP三小天鹅”的公司，或为院外药房的经营者，或为给院外市场提供服务的第三方平台。
闻风而动的有药企，有第三方平台，还有连锁药店、民营医院，国药系、华润系纷纷进军，民营医院也成为新药特药服务需求的承接方。
DTP药房目前的市场规模有多大？权威数据显示，2020年我国DTP市场规模约为700亿，较2019年增长25%；整个处方外流市场，约为1000亿，其中新特药DTP占400亿。
院外市场对药企有多重要？
一位跨国药企负责院外市场的员工透露，国谈产品，大概是医院70%，院外市场是30%；国谈流标品种，院外市场差不多是85%，医院可能只有15%。
比数字更重要的是，至少目前看来，DTP药房让药企找到了一个不受药占比约束的新市场。睿安咨询的《DTP药房专题研究报告2021》曾访谈了两家肿瘤药企业，DTP2019年销售额分别占据两家公司药品整体销售额的12%和15%。由于事先布局DTP药房承接院内处方，两家公司因集采政策而导致的销量锐减的情况都得到了一定缓和。目前，两家药企仍在积极布局其他地区或品种的集采，但DTP仍是他们掉标或弃标后的重要补救渠道之一。
一些药企会将院外市场作为集采谈判的备用方案，一些跨国药企还会处于维护全球价格体系的需要而选择院外市场。
在2016年首次国家药品价格谈判中，罗氏的肺癌靶向药特罗凯选择弃赛，原因是产品在中国市场仍有较长的专利期，出于对全球价格体系维护的考虑，便宁可退出医院市场，也不接受谈判。撤出数量不多的院边店后，罗氏转向了大型连锁药房，并打造了一套“罗氏标准”的DTP药房。
与原本就工于特药的罗氏不同，本身有大量普药业务的阿斯利康利用了自己在普药和连锁药店的渠道优势，来发展自己的特药DTP药房。阿斯利康选择广泛合作的连锁药店，比如海王星辰、老百姓、亿丰大药房。
事实上，对于这些已经拥有丰富产品和团队优势的创新药企来说，深度渗透院外市场并迅速放量并不难，阿斯利康、正大天晴、恒瑞医药，都有两三年就销量过10亿的成功案例。
药企因形势所迫而不得不拥抱院外市场，医院对于院外市场的出现大多也表现出欢迎态度，从业者看来，如果说处方外流是医院取消药品加成后的本能选择，院外市场不仅是一个流出渠道，也是医院释放药占比压力的通道。
不过，真正让这一市场日趋成熟、呈井喷式发展的，还是医改的推进。这一轮医改瞄准医保控费的目标，“医药分家”不再只是口号，药品市场的终端结构注定发生根本性变化。
支付方或决定着DTP的未来
集采、国谈的持续推进下，药品利润空间不断压缩，药品销售从公立医院的核心收入变成了需要控制成本的业务。无论跨国药企还是本土药企，要维持营收的高增长，单靠医院销售已经捉襟见肘。
与之对应的，是国家鼓励医院处方流转的政策。2015年，国务院文件明确提出，禁止医院限制处方外流，患者可以自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。2017年提出，“探索医疗机构处方信息，医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享，着力清扫院外处方流转的系统性障碍”。
政策引导之下，院外市场的战略意义已经今非昔比。据咨询公司弗若斯特沙利文的估算，我国门诊药品销售额中高达87.6%可做到院外流通。2019年公立医院门诊药品收入3956亿元，理论上，处方外流带来的总市场空间已趋近3500亿元，到2025年可超过4000亿元。
在潜力巨大的千亿级市场中，围绕新特药销售和患者服务建设的DTP药房无疑是最受瞩目的。据《DTP药房专题研究报告2021》统计，自2015年左右成为业内盛行的新模式，国内DTP药房市场过去6年已实现规模翻倍，年复合增长率约15%，而包括线上药房在内的其他药品零售渠道增速仅为10%。
专业性之外，由于新特药费用高昂，仅凭患者的自费购买力，药企仍然难以触达更广阔的市场。这便决定了，药品院外零售市场要实现预期中的增长，还需要更强大的支付方。
今年4月，国家医保局和卫健委联合发布了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道保障“临床价值高、患者急需、替代性不高的”药品供应，同步纳入医保支付的机制。尽管“双通道”刚刚开始落地，但这一政策无疑有助于DTP药房等院外渠道的长期发展。
然而，居民医保的支付能力毕竟有限，早在几年前，中国医药商业协会常务副会长武滨就曾直言，未来中国DTP行业的发展将很大程度上取决于商业保险的崛起。
在三医联动中，医疗支付的商业化是发展最慢。目前，医疗商业保险还只是有钱人的游戏。近年兴起的惠民保更像是社商结合的试验品，作用更多在于撬动商保习惯的逐渐养成。针对带病体的健康险，才刚开始出现在相关研讨会的主题中。
有分析者指出，DTP模式在某种程度上是制药企业向商业保险释放的一种善意信号，希望对于价格高昂的创新药品进入报销目录给予一定支持。
也许，当中国商保市场更加成熟，药品院外市场可能才真正具备爆发式增长的基础。
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