本文来自微信公众号：偶尔治愈（ID：to-cure-sometimes），撰文：潘闻博，监制：李晨，审核：李清晨（哈尔滨市儿童医院儿外科副主任医师），头图来自：视觉中国（图为突尼斯在体育馆内建立临时新冠医院）
8 月 29 日，上海发布“新冠疫情新常态院感管理专家共识”。这一专家共识旨在指导医疗机构内的感染预防与控制工作，在国内尚属首例。
院感的危害不言而喻。自从医院这种医疗机构出现后，它便如幽灵一般与之如影随形。在新冠肺炎疫情蔓延全球的大背景下，院感防控成了一块“兵家必争之地”。而回顾历史上人类认识院感、防控院感的历程，则可以借此窥见医学理念的嬗变和医学技术的进步。
这是一场生命与病原体的漫长拉锯战，它从古延续到今，还将持续下去。
被误解的“产褥热”
今年 7 月末，郑州六院发生一起新冠肺炎院感事件，医护人员、保洁人员接连确诊，导致 145 人感染。疫情向外扩散后，波及商丘、驻马店、开封、安阳等地。余波荡漾之后，则此前全国有多个高风险地区与这一院感事件有关。
“‘院感’是任何人在医院活动期间，由于遭受病原体侵袭而发生的感染。又称医院内获得性感染、医院内感染。”2017 年出版的《中华医学百科全书》这样定义它。
以抗生素的发现为标志，院感又可以分为“抗生素前时代”和“抗生素时代”。
塞麦尔维斯医生在 1860 年 42 岁时的铜板像。来源：Wikipedia
在“抗生素前时代”的 16 到 18 世纪，医院开始成为主要医疗机构，但病人聚集带来了新的问题——交叉感染。以 18 世纪末法国巴黎的 Dieu 医院为例，当时医务人员做手术，没有任何消毒措施，医生和护士给病人换药或清洗伤口时，甚至连续使用同一块没有消毒的纱布，这导致截肢后的死亡率高达 60%。
对于院感的研究，则始于一种凶险的疾病——产褥热。产褥热的标志是孕妇生产后不久，出现高热、子宫感染、胸腔和腹腔脓肿以及败血症。这是一种古已有之的疾病，但在古代并不普遍。直到 18 世纪下半叶和 19 世纪，产褥热才在全球范围内流行起来。
匈牙利医生伊格纳兹·塞麦尔维斯（Ignaz Semmelweis），曾经在维也纳综合医院的第一产科诊所工作。19 世纪 40 年代，维也纳综合医院为贫困的妇女提供产科服务，作为回报，这些妇女成为“教学资源”，供医生、医学生研究学习。每年，医生、医学生能见到数以千计的分娩病例以及数百例的尸检。
诊所的产科病房分为两个独立部门，其中一个由助产士管理，另一个部门由医生、医学生管理。用于研究的解剖室在产科病房旁，医生、医学生可以在产科病房和解剖室内自由走动。
这家诊所存在一个怪异现象：根据统计，产科病房的两个部门之间的产褥热死亡率有明显差别。助产士负责的部门，产妇的产褥热死亡率在 2%~3%，医生、医学生负责的部门，这一数据却是 7%~10%。
彼时，医学界主流观点认为，产褥热的发病与孕妇自身体质有关，因为怀孕、分娩、哺乳，孕妇体质变差，容易受“瘴毒”影响，从而患上产褥热，但塞麦尔维斯并不认同这一观点。
1847 年，塞麦尔维斯的同事、朋友雅各布·科勒列奇卡（Jakob Kolletschka）在解剖一具因产褥热死亡的女尸时，不慎割伤手指，最后感染去世。科勒列奇卡发病时的症状，与产褥热十分相似。塞麦尔维斯在阅读尸检报告后受到启发，认为产褥热可以在人和人之间传染。
据此，塞麦尔维斯做了大量研究，最终得出结论——在医生、医学生负责的产科部门，他们做完尸体解剖后，往往没有清洗手部，直接来产科部门帮助分娩，导致诱发产褥热的病菌从尸体上被带到了产科病房，而这就是第二个部门产褥热死亡率远高于第一个部门的原因。
“产褥热提供了一个典型例子，即医疗实践是如何将一种少见的疾病转化为破坏性疫情的。”美国学者洛伊斯·玛格纳在《传染病的文化史》一书中写道。
此后，在塞麦尔维斯的要求和建议下，医生、医学生解剖完尸体，要在漂白粉溶液中清洁双手，直到手上的尸体味道消失，才能进入产科病房。第二个产科部门的产褥热死亡率终于大幅降低了。也正是从这时候起，人们逐渐重视起医院感染，展开了相关研究。
抗生素的得与失
塞麦尔维斯之后，人们对院感的重视程度越来越高。
19 世纪中后期，英国医生约瑟夫·李斯特（Joseph Lister）研究发现，缺乏消毒是外科手术后发生感染的主要原因。因此，他提出在进行手术或更换敷料的时候，用石碳酸消毒空气，用石碳酸浸湿的纱布覆盖病人伤口。他还认为应该对病人的皮肤、医生的手以及使用的医疗器械进行消毒，从而防止感染。
1867 年，李斯特在英国医学期刊《柳叶刀》（Lancet）上公布了自己创造的外科消毒法。不过，英国医学界对李斯特消毒法的态度很冷淡，不少人对此撰文进行批驳和攻击。
1928 年，英国生物学家亚历山大·弗莱明（Alexander Fleming）在实验中发现了青霉素，这改写了医学史，也改写了人类的院感防控史。
第二次世界大战期间，青霉素进入临床应用阶段，之后投入市场大量使用，从此，医学史上的“抗生素时代”来临了。大量涌现的抗菌药物，成为预防和治疗各种感染症的强大武器，也一度缓解了医院感染问题。
但是反过来，这也削弱了人们对无菌技术的重视。抗生素长期使用的结果是，细菌产生了耐药性，疗效降低，用药后仍然会发生感染。在此期间，院感的菌株也发生了明显变化。
20 世纪 40 年代以前，引起医院感染的几乎都是革兰氏阳性球菌。到了 20 世纪 50 年代，革兰氏阳性球菌已经对青霉素、链霉素在内的许多抗生素产生了耐药性。从 20 世纪 60 年代起，革兰氏阳性球菌作为医院感染的主要病原体的地位下降了，并逐渐被革兰氏阴性杆菌、肠球菌以及其他病菌所取代。
一个典型的滥用抗生素的例子是：耐药性结核杆菌的出现，使得原本已接近被控制住的结核感染，又在全世界范围内肆虐起来。而《柳叶刀》也曾发布文章称，中国医院感染的致病菌一度有 40% 为耐药菌，这很大程度是因为抗生素的不合理使用。
抗生素与病原体在同一条赛道上赛跑，后者往往取得胜利。为此，世界各国纷纷出台政策，严管抗生素的使用，以此遏制因为抗生素耐药而发生的医院感染。
从未休止的抗争
院感肆虐之际，人们也在想办法与之斗争。
李斯特尽管提倡用防腐液抗菌，但他对一些附加的外科流程，比如穿白大褂、戴口罩和手套等并无兴趣。他的同事回忆，李斯特是一个“穿着旧外衣，在石碳酸气雾中做手术的人”。
事实上，外科医生对抗菌术的接受也非一蹴而就，而且，也不一定有足够的人力和环境去施展抗菌术。
19 世纪，美国现代外科之父威廉·霍尔斯特德（William Halsted）同样是无菌手术的倡导者。霍尔斯特德看到外科医生不能充分灭菌，于是认为应该戴上橡胶手套，使手部免受刺激性消毒剂的伤害。
19 世纪 90 年代，美国的约翰斯·霍普金斯医院就把使用橡胶手套列入了外科操作常规。以往，医生们使用手套，是为了保护自己不被病人感染。而外科手术使用橡胶手套则是一种革新，这样做的目的在于保护病人不被医生感染。
霍尔斯特德的学生们回忆，19 世纪 90 年代在约翰斯·霍普金斯医院学习外科技术，对于全体职员而言“严格而痛苦”，甚至比病人还痛苦。为了防止感染，一些外科医生剪掉漂亮的胡子，在手术过程中克制着不和旁人说话，不敢对助手大吼大叫。
最终，完整的无菌术操作流程包括特殊的手术衣、帽子、口罩，以及把非手术人员从手术室中驱除。一些医院还安装了特殊的镜子或圆顶玻璃，使参观手术者可以观察手术室情况，而不会污染手术室。
就这样，抗菌术、无菌术以及麻醉的合理使用，终于把手术室从“死亡之门”变成一个安静祥和的场所，医院感染也由此大大降低了。而这场抗争仍在持续，从未停止。
世界性难题
时至今日，医院感染仍是一个困扰各国卫生系统的世界性难题。
世界卫生组织 2009 年发布的报告显示，全球每年有 140 万患者在住院期间发生院内感染。另据美国疾病预防与控制中心的数据，在 2011 年，美国医院中共发生约 65 万起院内感染事件，其中 7.5 万人因此丧命。院内感染已成为美国第八大死因，仅排在糖尿病之后，比流感和肺炎还严重。
另据媒体公开报道，世界卫生组织 2016 年新公布的一份报告则显示，全球大约 15% 的住院患者会遭遇院内感染。
以美国、日本、欧洲为例，2018 年底，美国新泽西州卫生部门通告，新泽西州一个日间手术中心因防控感染和消毒方面的疏漏，可能使超过 3000 名患者出现感染艾滋病和肝炎的风险；而 2017 年，日本京都一家医院发生院内感染事件，20 余人被查出结核。
此外在 2016 年，一个对欧洲医院获得性感染的研究发现，从 2011 年到 2012 年，欧洲医院感染病例超过 250 万，相当于医院内每 20 名患者中就有 1 人被感染。
事实上，根据病原体来源的不同，院感可以分为内源性感染和外源性感染。内源性感染被称为“自身感染”，即患者在诊治过程中，受到自身菌群的感染。而人们熟知的传染病则是典型的外源性感染。
对于外源性感染而言，病原微生物一定直接或间接来自他人或动物，而不可能来自传染病患者自身。
浙江省宁波市某公立医院的院感管理科科长陈莉告诉“偶尔治愈”，在临床中，院感的发生以外源性感染为主。而出现院感的主要原因，一是医院基础条件、建筑设计限制，二是医务人员在主观意识上麻痹大意，或是对院感重要性认识不足，或是没有执行到位。
回顾历史，我国也曾发生多起严重的院感案例：
1998 年在深圳市某医院，168 位产妇或妇科患者手术后，刀口化脓溃疡，长期不愈。
2005 年 9 月，1 名艾滋病病毒感染者向吉林省德惠市某医院中心血库有偿供血 15 次，接受其血液的受血者共有 25 人，18 人被确认为艾滋病病毒感染者，有 2 人死亡，16 人为艾滋病病毒携带者。
2009 年，广东省汕头市某卫生院的 38 名剖宫产患者中，共有 18 人发生手术切口感染。经调查，这起事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染。
2009 年到 2011 年间，山西、安徽、河南、辽宁等地多家基层医院都被曝出血液透析病人感染丙肝事件。
“不可突破的底线和红线”
陈莉从事院感工作已有 20 年。她见证了中国的院感防控一步步走向规范，也越来越受到重视。
陈莉原本是一名护士长，2000 年刚接手院感工作时，她并不了解院感工作，而是靠着长期的工作实践以及努力自学，才逐步明白院感的重要性。陈莉告诉“偶尔治愈”，当院感防控的制度逐渐成熟后，她在阅读相关文件时才明白，自己肩上责任重大，“要做的事情很多”。
中国自 1986 年开始，在全国范围内有组织地开展医院感染管理工作。至今，在政策法规、组织管理、人才培养、专业发展等多方面，已有长足进步。
从总体上看，医院对院感工作越来越重视，在资源配置上也逐渐加码。陈莉举了一个鲜明的例子：2000 年刚接手院感工作时，她的科室以及下属卫生站的工作人员只有 47 人，如今已有 187 人。
但是曾有院感专家指出，“院感防控花钱而不挣钱”的错误观念并未根本扭转，现在，还是有不少医疗机构没有配备足够的院感管理资源。不仅仅是基层医院，一些大医院也存在院感管理人力不足、手卫生设施配置不足、个人防护用品配置不足的问题。此外，受利益因素驱动，部分医疗机构还重复使用一次性耗材。
事实上，院感管理科在整个医院系统中，所处地位较为边缘化，相关从业人员的待遇也较低。这就给院感工作带来了阻碍。即院感管理科要求业务科室加强防控，但业务科室可能并不理会，或者没有执行到位。
2016 年发生的一件事让陈莉记忆犹新。那时，她所在的医院采购了一批消毒用品和医疗器械，陈莉向医院提出要求，配备一个无菌科室，将这些物品放进无菌科室内，但医院用房紧张，领导一开始并没有同意。
“做好的饭菜要放在厨房，怎么能放在卫生间呢？”陈莉说，她当时打了这样一个比方，领导最终才点头许可。
新冠疫情爆发以来，国内出现了多起院感事件。据媒体公开报道，广州、石家庄多家医院曾出现院内感染，甚至是院外传播事件。从 2020 年 4 月开始，黑龙江省哈尔滨市、牡丹江市发生境外新冠肺炎输入病例关联的本土聚集性疫情，涉及多家医院，先后发生院内感染。
今年 8 月，扬州又发生院感事件，3 名医生确诊。根据官方通报，这一事件，源起自“医院院感制度执行不严格，感控专职人员配备不足，发热门诊布局不合理，相关医务人员个人防护不到位”。8 月初，国务院副总理孙春兰在郑州考察时也强调，“医院院长、科室主任、医务人员都要负起责任，对院感实行零容忍。”
陈莉说，新冠疫情爆发以来，她们科室的工作量增加，工作时间变长了。“我们脑子里绷着一根弦，做了很多院感防控的培训。包括对门卫的培训，因为他们把守着院感防控的第一道关口，但缺乏相关的知识。”
8 月 29 日，上海发布“新冠疫情新常态院感管理专家共识”。来源：光明日报
就在 8 月 29 日，上海正式发布《“疫情新常态”医院感染管理（上海专家共识）》，旨在指导医疗机构内感染预防与控制工作。这一“专家共识”历时 10 个多月编写，而这也是全国首个医院感染专业领域和管理领域的专家共识。
上海仁济医院党委书记郑军华表示，新冠疫情爆发后，暴露出院感防控体系中存在的问题。他认为，无论日常医疗管理还是新冠肺炎疫情防控，“院感防控都是不可突破的底线和红线”。
“院感体系的建设，不仅会对新冠疫情的防控起到很重要的作用，也会在未来对病原菌、病毒等引起的院内感染等起到很好的防范作用。”上海华山医院感染科主任张文宏说。
（为保护受访者隐私，文中陈莉为化名）
参考书目
1. 朱士俊主编：《现代医院感染学》，人民军医出版社，1998 年。
2. 汪能平主编：《医院感染病诊断》，人民卫生出版社，2014 年。
3. 洛伊斯·玛格纳著、刘学礼译：《医学史》，上海人民出版社，2017 年。
4. 洛伊斯·玛格纳著、刘学礼译：《传染病的文化史》，上海人民出版社，2019 年。
5. 胡必杰：《医院感染预防与控制标准操作规程》，上海科学技术出版社，2019 年。
6. 宋芝芳主编：《实用医院感染管理工作指南》, 吉林科学技术出版社，2019 年。
本文来自微信公众号：偶尔治愈（ID：to-cure-sometimes），撰文：潘闻博，监制：李晨，审核：李清晨（哈尔滨市儿童医院儿外科副主任医师）