本文来自微信公众号：财健道（ID：ArtofWealthandHealth），作者：严瑞、安富建、张羽岐，编辑：杨中旭，制图：张羽岐，原文标题：《胰岛素国采“分蛋糕”，患者得到什么？》，头图来自：IC photo
在中国，每年约有140万人因糖尿病死亡，其中超半数成年糖尿病患者未被确诊。至少有一半患者没有发现病情，病情在不知不觉中恶化——这是一个鲜为人知的事实。
不确诊、不治疗，会带来不可挽回的损失。一方面，糖尿病一旦发病，便不可治愈。“如果哪个医生说能治愈，那你赶紧离他远一点”，某糖尿病领域专家如是说。另一方面，糖尿病并发症多而险。比如眼底病变、肾衰竭、感染导致节肢……病变不可逆转，“1000种并发症就有1000种死法。”
一百年前，糖尿病是几乎无解的“罕见病”，直到1921年加拿大医生班廷首次提取出胰岛素后，安全、有效、长期地控制糖尿病情成为可能。在我国，诺和诺德、礼来制药、赛诺菲外企三巨头，是胰岛素市场长期的“王”。
2021年11月下旬，中国首次开展胰岛素专项集采。集采砍价后，全国上亿“糖友”的胰岛素用药将发生怎样的改变？百亿胰岛素市场格局中，曾经的外企龙头能否稳住地位，后进国企表现又如何？本文将逐一讨论。
每个人的糖尿病都不同
不同于普通感冒药、降糖药，胰岛素作为一种生物药，为什么能进集采？这要从胰岛素本身说起。
生病吃药、吃多少药，在很多人认识里是固定的。比如阿司匹林，“早晚两次，一次一片，按说明书服用”。但打什么胰岛素、打多少，却要按每个病人的习惯、体质而定。业内医生有一个普遍共识：没有最好的胰岛素，只有最适合患者的胰岛素。
打胰岛素是为了降糖，不同情况，降糖需求不一样。
有时，患者希望吃大餐前“来一针”，预防血糖一下子飙太高，“餐时（速效）胰岛素”便由此得名。它像“雷阵雨”，下针后乌云很快聚集、大雨瓢泼而来，瓢泼后很快雨过天晴。
药劲如此强，就不能一直打，打得过多容易低血糖。正常饮食，患者得打“中效、长效胰岛素”也即基础胰岛素，它如“绵绵细雨”润物细无声，少降一些糖，但效果平缓，不同品种能坚持一夜、一天甚至近两天。
然而，吃大餐要这个、不吃大餐要那个，太麻烦，预混胰岛素便应运而生。把“雷阵雨”和“细雨”合并起来，吃饭前打一针，不仅管吃饭、还管吃完饭之后的时间。
如此一来，就有了胰岛素的三大类品种，餐时（速效）、基础（中/长效）、预混（先速再中长）。
有了不同的类型的“雨”不够，医学还要让雨下得更好。胰岛素发展至今，已更新到第四代：第一代，动物胰岛素，从动物内脏提取，人体不算很喜欢、甚至可能过敏；第二代，人胰岛素，生物合成的与人体胰岛素完全相同的产品，适配性很强；第三代，胰岛素类似物，系二代产品的升级换代，见效更快、效果更稳、更灵敏——当然，一代比一代价格更高。
但是，代际之间并没有必然的优劣关系。不同的维度，对应不同的患者。
近期新鲜出炉的四代胰岛素，打一次，效果能管一周，而之前的品种最长也只能维持42小时。然而，这种四代胰岛素因腹泻、呕吐等副作用，仅能供比较“壮实”的患者使用。
2008年，ACCORD（由NIH即美国国立卫生研究院资助的“控制糖尿病患者心血管疾病风险性行动”）研究数据表明，当医生将所有糖尿病患者的血糖（空腹）指标不由分说控制在6以下时（空腹血糖正常值一般为3.9～6.1毫摩尔/升），病死率不降反增。
这是因为老年患者身体机能下降，往往容易伴有心脑血管疾病，若不保证糖分（能量）摄入，患者易陷入危险。反之，较为健康没有伴随其他疾病的患者，就要控制在6以下。
另一方面，众所周知进口产品，尤其是我国还未能成功仿制出的独家品种，在药效精确程度甚至注射装置的舒适便捷程度上，都更胜一筹。不过“更好更快”并非刚需，在消费能力更低的患者群体中，若效果没有质的区别，便宜的更受欢迎。
以咸阳市中心医院为例。2018-2020年，医院使用频率最高的是一款二代速效胰岛素。患者日花费3块钱不到（连续3年保持2.38元/日），比三代速效类似物动辄大几十、某些品种可能上百元的产品确实便宜不少。
某基层二甲医院内科主任也表示，患者消费水平差异很重要：“我们开的药，也就那么几种，人胰岛素、甘精胰岛素……有什么用什么。”
当然，这绝不是否认高端产品的疗效。拿“地特”（一款三代速效胰岛素类似物）来说，它尽管价格高，但“长远来看，或许对于患者的益处更多。”《地特胰岛素和甘精胰岛素治疗２型糖尿病的成本-效果分析》指出，中国２型糖尿病患者应用地特胰岛素，能提高预期寿命及其质量，降低总直接医疗成本——与甘精胰岛素相比，地特胰岛素组患者的人均期望寿命增加0.061年，直接医疗总成本减少2869元。
没有绝对的好坏，只有相对的更好——这是胰岛素可以进入“国家集采砍价队伍”的重要原因。“（胰岛素）尽管是生物药、有一定准入门槛，但只要入了门，后续生产技术提高与产品研发，就相对水到渠成了。”某胰岛素生产企业高管介绍。
集采：从 “针头自由”谈起
既然要打胰岛素，针就必不可少。一根一次性注射针头的价格是一两块钱左右，然而，“针头钱”是不少患者最想省出的钱。
一份来自江苏省无锡市第二人民医院内分泌科的抽样数据显示，该医院43%以上患者针头重复使用超10次，一次一换的患者仅有4%。三明市沙县区总医院院委连健儿介绍道，重复使用一次性针头，可能造成针头堵塞、笔尖结晶、断针，导致患者皮下增生、硬结、血糖猛增。
武汉某医院内分泌科医生提到，她有位老患者，有段时间血糖突然暴增为平常的三倍，肚皮硬结增大、周围红肿，切开一看，果然感染了。询问其打针习惯便知道，“按时打针确实是打了，但是不消毒、少消毒、不换针头是常事”。
主导降价的集采政策，便和老百姓的这类需求对上了。那么，此次竞价中，各个企业如何筹谋，表现如何？
先从开标前说起。那时，老龙头诺和诺德“来势汹汹”。按医院需求量公示清单，诺和诺德的一款二代预混人胰岛素（精蛋白人胰岛素混合液30R），是本次集采入围80余种产品中，需求量最大的一款，数量高达2500多万支。三代胰岛素类似物中，诺和诺德的门冬胰岛素30注射液也夺得第一，需求量超过440万支。
不过，且看它的竞价策略——诺和诺德多款产品采取了最“不费脑子”的报价策略，踩着限价40%降幅报，最终12款产品中，有9款都落入C组（即报价排名第三低）。而按照规则，落入C组，报量的30%将会被其他企业夺走。
这30%损失有多大呢？诺和诺德9款产品集采前预期报量约1亿支，按照30%的调出量，这些产品总计调出3030万支，按原价算，销售额超过21.1亿元，按集采报价计算，该数字也超过12亿元。
反观国产厂商甘李药业，以超低价杀入，几乎每组产品都进入了A组，同为国产的通化东宝则紧随其后、进了B组。这意味着两家企业能拿到绝大部分预期报量，且甘李药业还能从老大诺和诺德手里分走一大笔。
不得不说，甘李药业下手太狠了——如果说通化东宝是价格“腰斩”，那么甘李药业就是激进的“膝斩”（“腰斩”“膝斩”等详情见往期文章《心脏起搏器集采：“温柔一刀”，腰斩为妙》）。
以价换量，未必可取。甘李此次6款入围产品基础量销售总额只有7.05亿，与之对比，诺和诺德的调出量就已超过12亿。不过诺和让出的这12亿，并非独属甘李，需要和其他对手竞争。
并且，就算甘李拿到全部12亿，加7.05亿基础销售额也只有19.05亿左右。而2020年，甘李总营收已达33.6亿——相当于同比40%的年销售额凭空蒸发了。
对国产替代来说，前有诺和、后还有礼来——此次报价，礼来盯住了三代预混胰岛素类似物近35亿的报量，以73.76%降幅进入A组，直接斩获了8个亿的报量。在本次报价最高降幅面前，甘李也要“甘”拜下风。
不仅如此，还得考虑自由竞争的问题。本次集采后，仍有50%的报量流向了院外市场，谁能在这50%的自由竞争中取胜，便凭企业才能了。
降价的水有多深？
慢性病治疗里，有一个“非必要不替换原则”。上述二甲医院主任医师表示，基层医院，医生和患者共同达成一套有效治疗方案，真的不简单。
但集采后，市场格局变动，有的品种中标多、有的少，新产品替换旧产品，进而改变治疗方案的情况一定会发生。这让许多医生犯了难。
上述某基层二甲医院内科主任也提到，糖尿病患者依从性很强，也就是“固执”、不愿意改变。尤其在基层医院，患者对疾病没有认知，医生的诊断能力也有局限，能够磨合出一种治疗方案本身“很有难度”，更遑论替换新品种，即使它比旧品种好（便宜/又好又便宜）。
这是医患信息差问题，患者不知道药品背后“水多深”，因此不相信医生。而以基层医生的专业能力，他们很可能解释不清“水多深”或者“水其实没有多深”，没法说服和教育患者。
集采前，企业会积极参与这类教育工作，帮助医生教育和说服患者，毕竟自己要卖产品，当然要把“销售服务”做到位。但这种教育工作是在此前的利润基础上实现的，现在，集采将销售推向出厂直销模式，“利润压缩、投入必然减少”，某业内人士表示，这将无形中加大医生的压力。
如此看来，失去企业辅助，说服教育工作所需大量时间精力由谁填补，是问题；砍价后带来的胰岛素放量，能否被医院消化，因此也就成为问题。
不仅如此，患者对治疗方案的依从性，还包括注射装置。一般来说，胰岛素注射装置包括笔身、笔芯和针头，其中，笔身可以长期使用，笔芯与针头为消耗品。
尽管不同企业同品种的胰岛素，在药效上可基本实现替换，但有的产品之间针管与针头不能通用，换产品就要自费换笔换针。当然，也有接近政策制定者的人士指出，集采的逻辑一旦落地，自然就会有企业愿意解决这个问题——就像不同手机型号的不同充电口，可以使用转换插头一样。
总而言之，大小问题，不过仍在谈细化到每位患者的个性化需求。而一项“保基本”的政策，能否、是否应该与个体需求严丝合缝，是一个永远需要被讨论的问题。
本文来自微信公众号：财健道（ID：ArtofWealthandHealth），作者：严瑞、安富建、张羽岐，编辑：杨中旭，制图：张羽岐