本文来自微信公众号：经济观察报观察家 （ID：eeoobserver），作者：韩福东，原文标题：《从人痘到牛痘——天花疫苗的中国化改造》，题图来自：视觉中国
康熙皇帝脸上有密密麻麻的深色斑点，那是他小时候罹患天花的后遗症。在康熙早年的画像上，我们可以看到这些麻子；遗憾的是，这种更接近写实的画风在康熙晚年消弭不见了。
康熙幼年时侥幸从天花的魔爪中逃脱，代价是面庞上终身留有丑陋的伤疤。由此获得的免疫力是他成为皇位继承人的重要原因。
他的父亲顺治皇帝也曾感染天花，但没有获得幸运之神的眷顾。顺治24岁死于天花，这在皇室中并不稀奇，他的胞弟豫亲王多铎也在36岁的时候被天花夺命。
按照清代医家俞茂鲲《痘科金镜赋集解》中的说法，“种痘法起于明隆庆年间，宁国府太平县，姓氏失考，得之异人丹徒之家，由此蔓延天下。”隆庆年间（1567~1572）有了人痘疫苗，但它显然并没有很快“蔓延天下”，所以100年后康熙出生时，皇室还没有被人痘所普及。
凭借自身免疫力从天花中康复的康熙，要到自己登基并生了21个子女之后，才第一次得知人痘的医术。那是康熙十七年（公元1678年），皇太子胤礽四周岁，不幸被传染了天花。康熙网罗天下名医，其中武昌府通判傅为格也被召入宫施诊。胤礽最终获愈，康熙认为是傅为格之功。凭此因缘，傅为格将种痘医术普及到了皇宫。
发端于中国的人痘，堪称人类历史上第一款预防传染病疫苗。康熙将傅为格延揽入宫，开始建立机制，太医院专门设立痘医，给皇子皇孙种痘。流风所及，很多京城高官与旗人子弟，也相率种痘，以抵抗杀人无算的天花病毒。
人痘种植术大大降低了天花患者的死亡率，但仍不能做到万无一失。最著名的是同治皇帝，虽年幼时种痘，但19岁时仍感染了天花，最终不治身亡。
同治皇帝出生前一个甲子，1796年，西方其实已经有了接种牛痘预防天花的技术。英国医生爱德华·詹纳意外发现挤牛奶的女工得了牛痘后不会再患天花，于是开始给孩童接种牛痘浆液。事实证明，这是比人痘更为安全有效的预防天花措施。
不过，60年后，同治降生时，牛痘并没有传入清室。太医院的痘医们仍以传统方法给同治施种人痘。不确定是哪个程序出了问题，同治体内针对天花病毒的免疫力并没有被充分激活。一直到清朝覆亡，人痘仍主导着皇室太医院。
牛痘在中国取代人痘是一个漫长的过程。对更广大地区的民众而言，天花疫苗（无论人痘还是牛痘）都是闻所未闻的新鲜事物，他们以各种理由表达着抗拒，没有几代人的时间达不成认知的转变。但如果放入一个更长的历史时段考察，痘苗的普及又是非常迅速的，只不过牛痘在普及的过程中一直接受着中国化的医学理论改造。
在任何意义上，天花疫苗都算是人类抗疫里程碑式的胜利。1961年，中国最后一个天花病毒患者胡小发出院；全球范围内，1977年以来再没有出现过天花病例。1980年，世界卫生组织宣布，天花已经被彻底消灭。这是人类第一个也是目前唯一一个被根除的传染病。
疫苗医学革命，大大改善了人类自身的处境。时至今日，虽然各种疫苗仍有不尽人意之处，但在各种瘟疫袭来之际，它们仍构成保护我们健康与生命的第一道屏障。
一
康熙晚年给诸皇子庭训的时候，说了下面一段话：“国初人多畏出痘，至朕得种痘方，诸子女及尔等子女，皆以种痘得无恙。今边外四十九旗及喀尔喀诸藩，俱命种痘；凡所种皆得善愈。尝记初种时，年老人尚以为怪，联坚意为之，遂全此千万人之生者，岂偶然耶？”
这应该是他一生引以为傲的成就。满族皇室成员一直受天花威胁，真正让这种局面得以改观的就是康熙，他将种痘从皇室推广到“边外四十九旗及喀尔喀诸藩”，所谓“全此千万人之生者”。
当这段话出现在雍正《庭训格言》中时，前来北京传教的西方传教士也对外传播了中国的人痘术。这其中包括耶稣会士殷弘绪在1726年（雍正四年）给神父杜赫德的信件，其中提到，把1~7岁痘疹稀疏且无恶疾孩子身上脱落的干痂，收集晒干，放入接种者的鼻孔中，接种者会发烧并生出痘疹……生出痘疹的接种者，如果没有因感染天花病毒而死亡，就会由此产生免疫力。
但接种者并不能保证痊愈，仍有大约2%的死亡率。这个比例并不低，它影响了人们接种人痘的热情。现在我们知道，天花自然感染的死亡率为30%，但并不是每个人一生中都会感染天花，所以事实上个体死于天花的概率要远低于30%。
人痘术的成功率远不如牛痘术，除了因种痘导致死亡外，还可能种痘未出而无法获得免疫力。所以虽然有中国最出色的医师，但在康熙之后，清皇室子女仍多有死于天花的案例，其中仅道光帝就有三女儿和七女儿，分别在11岁和5岁时发痘身亡。
人痘施种，还有可能扩散人体内的传染病。所以一直到20世纪末，中国民间种痘比例其实非常低。
而英国乡村医生爱德华·詹纳，从挤奶女工处获得的灵感，最终得到验证。作为医学史上值得铭记的年份，1796年，詹纳成功在多人身上用牛痘脓疱激活了免疫力，在这之后天花病毒真的就对他们束手无策了。
在19世纪初，西方国家就开始大范围接种牛痘疫苗。嘉庆年间（1821年之前），牛痘术亦传至中国，最早是进入广东，但甚难普及，包括皇室亦未有接种的记载，在这之后，同治皇帝于19岁时死于天花。
1876年5月29日，上海《申报》一篇题为《论中国崇尚西法》的文章，分析了牛痘在中国不受欢迎的原因。该文称，西医确实有好于中医的地方，只是华人每每听信无稽之言，相信“洋人欲取人身体器官”、“西药有损无益”这些说法。所以虽然洋人广设医局，但华人很少敢去就医。
如果是没有见到药效不敢轻试，倒还属慎药谨疾，可以理解；但种牛痘一事，嘉庆年间广东业已试行，皆有效验，及通商而后各海疆均已通行，华人前往种痘者都有益无损，今已十多年，而离海疆数十里之地，仍无人相信。所以虽设局代种牛痘，不取分文，而前往施种者仍寥寥无几，大家仍都愿种中国之痘。
进入1870年代，中国沿海很多有识之士，已经认识到牛痘的优越性。但牛痘局的设立，普遍受到保守势力的阻挠。浙江一个叫程憩亭的作者撰文称，他所在县邑，自戊午年（1758年）为保全婴孩起见，设立牛痘局，每年春天请医施种，每年有四五百小孩获益。他的两个女儿，因种了牛痘，至今健康无虞。
不料壬申年（1872年）春，“有种鼻苗（人痘）之医生，因生意日微，造言朦禀，称牛痘种后复出，地方上无人信从，请即撤局云云。于是局即撤去。”到了1875年冬，天花盛行，“鼻苗所种者十夭三四”。因无牛痘局，程的儿子也不幸感染天花死去。
二
程憩亭所谓的“鼻苗所种者十夭三四”，未必是一个客观的描述，但它揭示出传统社会面临传染病侵袭时的一个真相：即便有了人痘防疫方法，仍死亡者众。可以想见，在人痘术之前，面对天花肆虐，人类几无招架之功。
美国东斯塔劳斯堡大学微生物学教授约书亚·S·卢米斯在《传染病与人类历史：从文明起源到21世纪》一书中说，天花致死总人数超过10亿人，仅在20世纪，它就夺走了3~5亿人的生命。而那些从天花中幸存的人，约有1/3永久失明，3/4的人脸上和四肢有明显的伤疤。这种疾病对5岁以下儿童的伤害性尤其大，在一些地方死亡率高达95%。天花在第一次暴发时会造成大量人口死亡，然后会作为一种地方病永久存活，每年会固定导致大约30%的新感染者死亡，日复一年。
天花也因此成为文人笔下常见的情节。如沈从文在小说《泥涂》中描述的那个长江中部市镇贫困街区民众的悲惨生活，其背景幕正是天花瘟疫流行。在沈从文笔下，面对无法治愈的瘟疫，更多人寻求的是超验的解决方案。或是盼望刮风，将这种从地狱带来的病和那些散播天花小鬼，都刮了去；或者到药王宫去求神。
《泥涂》中药王宫内供奉的是何路神仙，我们不得而知。很可能其中有一尊是天花娘娘。这个已在华夏大地绝迹数十年的神祇，在沈从文成长的年代，曾是传统中国社会民间信仰的重要组成部分。
1936年6月23日，西医季步峰在上海《申报》发表《农村卫生工作困难原因与补救方法》，其中提到包括祭拜天花娘娘在内的民俗，对防疫有害无益：“农民深信迷信，一切灾难皆是听天由命。要种牛痘，供起天花娘娘来设坛，患了病拜在神前来求愈。”当时各种关于农村卫生的调查报道，不断提及巫神信仰对防疫的影响。
除了跪拜天花娘娘，巫术入侵传统医学领域，还有其他各种表现形式。传统中国医学分为十三科，其中第十三科名为“祝由”，这是一种借符咒禁禳来治疗疾病的方法。
鲁迅在《我的种痘》一文中，回忆小时候的上海，给孩子们种痘的方法有三样。一样是得了天花后请个医生，拜拜菩萨，死掉的虽然多，但活的也有。另外两样，则是中国古法的人痘术和从西洋传过来的“牛痘”了。
这样的分类有简化之嫌，因为在相当长时间内，中国人即便在用后两种方式种痘的时候，也是结合着第一种求神拜佛的方式一起展开的。
上海《申报》1874年12月29日刊发署名文章《论牛痘》，其中提到：中国人种痘时的表现和患天花一致，一边设坛祀神一边延医服药，慎饮食同时谨起居，戒风寒、恶污，不能看黄色图画，晚上更不能有性生活，如此达半月之久，才算一个疗程结束。
这个说法和《红楼梦》的描述一致。当王熙凤的女儿大姐儿得了天花后，医生开出的方子是：“预备桑虫猪尾要紧”，“一面打扫房屋供奉痘疹娘娘，一面传与家人忌煎炒等物，一面命平儿打点铺盖衣服与贾琏隔房，一面又拿大红尺头与奶子丫头亲近人等裁衣。”这显示出18世纪中国上流社会对天花的应对之策：拜神（供奉痘疹娘娘）、避免五行冲犯（忌煎炒等物）、无性生活（隔房）、冲喜（大红尺头裁衣）以及中药治疗（完全无效的桑虫猪尾）。
从清末媒体的报道也可以看出，“延医设坛种痘”几乎成为一个固定词组，它意味着一个传统医师要同时兼具两种职能：一面设坛拜神，一面种痘。
王完白曾在《种痘新说》中，提到旧俗关于种痘的七条禁忌，包括忌五行冲犯、忌穿孝服之人入室、忌每月之十一、十五受种等。他批评了这些毫无科学根据的说法。从这些禁忌中，亦可看出西医进入中国后，被传统医学所改造的样貌。
比较具有典型意义的是清末第一份也是最有影响力的报纸《申报》，既有呼吁种痘的报道，又有各种伪科学“种痘神方”的推广。以1900年5月30日为例，该报刊有《小孩月内种痘神方》一文，称用金银花一钱、红花一钱、桃仁一钱、荆芥穗一钱、生地黄二钱、当归二钱、生甘草五分、赤芍药二钱，以河水两茶盃煎至一酒盃。再取种痘的小孩脐带约二三寸，放瓦上焙干（忌用煤火），研末调入药内。令小孩分数次服完，即可保不得天花。此药方必须在产后18日内服用，过了18日即无效果。
很显然，这个药方和“种痘”全无关系。人痘亦或牛痘，都是通过感染危害较小的的病毒，产生抗体，从而获得针对天花的免疫力。金银花等等并不具有这些功能。药方中对水（需要河水）、火（忌用煤火）和焙干工具（必须是瓦）的要求，以及产后18日的时间限定，都带有深深的祝由色彩。
该文还要求每年必须观察天象，如果除夕和正月初一晚上天气晴朗，则无论传统的人痘还是西来的牛痘，都无妨害；如果天气不好，则这一年不要种痘。不过，如果是服用上文所述的金银花药方，则无论什么天气均可。
《申报》可以说聚集了当时最具中西融通意识的知识分子，在1900年尚且能刊发如此不着边际的文章，民间社会对种痘的普遍认知更等而下之了。
不过，虽然巫医并未因种痘术而绝迹，但确乎也受到了影响。尤其是传自西方的牛痘术，并没有中医所要求各种祝由仪式，包括男左女右、忌口等被中国人视为普世真理的内容，都被解构殆尽，更不要说设坛扶乩和跳大神这种治病方式了。
所以清末广泛流传一种说法，认为牛痘术不如人痘术，其理由为：种牛痘的小孩天花毒物不能尽泄。中国传统的人痘术，痘痂经由鼻孔流贯全身，会让毒物泄尽；而牛痘仅种于臂膀上，尚不能排泄四肢的毒性，更不要说五脏六腑之毒了。
1875年1月2日《申报》的一篇文章，认为类似的谣言是“巫医”在背后散播，这导致了很多中国人对牛痘的排斥。
三
牛痘传入中国后，先在沿海港口流传开来，然后再慢慢进入内地。
牛痘作为一种外来疗法，能获得中国人信任，颇不容易。最初少数的接种者，从经验上感受到了牛痘所导致的强存活率，而后口耳相传，而更重要的推动因素在地方长官自上而下的普及行动。
当时普遍的做法是由地方长官和社会贤达发起，在当地繁华场所设立牛痘局，每年春季时分集中给众人种痘。
以上海为例，海关监督应敏斋在地方长官冯竹如的建议下，于1868年在豫园铁锚厅首设牛痘局。在此之前，虽有西医局和部分华人医生已开始给民众施种牛痘，但谈不上有太大影响。统计数据显示，豫园牛痘局设立之初，每年前来种痘者不及2000人，而后日增，到1875年每年种痘者已有将近4000人。
因种痘常集中在春季数日之内，在上海豫园，每到种痘时节，随着城乡妇女领着孩子前来种痘的越来越多，竟吸引了盗贼的注意，偷抢事件频发。到了1880年，地方长官需要派两名护勇前往种痘局附近弹压。这也从一个侧面印证了牛痘术在上海的受欢迎程度。
相较于沿海城市，中国北方和中西部对种痘术的推广则要差得多。当时存在一种混乱的认知局面，一方面民间很多人并不相信来自西方的医术，另一方面却有传统中医打着西医的旗号招摇撞骗，竟也赚得瓢满钵满。
1881年，江西南昌天花盛行。据当时媒体报道，很多民众并不相信官方设立于百花洲的牛痘局，反而对各种“庸医”趋之若鹜，有的庸医“眩奇矜异故，取天花痘浆为人割种，且布散谣言，谓此乃真得之外洋者。”
另有一个不好的消息是，这一年，在太原施种牛痘的人，次年“十殇其八”。《申报》的报道称，太原牛痘局竟然用牛奶取代牛痘浆，为民众施种。这种情况似乎并不少见。1882年，济南牛痘局也被曝出用牛奶取代牛痘施种的现象，导致次年天花流行时“孩之夭死者无数”。
施种牛痘是否收费，因地而异。一般而言，传统医师私下行医种痘，收费；而政府与社会贤达设立的种痘局，则免费施种，有时为了鼓励大家种痘，还赠送礼品。但因种痘局最多每个县市只有一处，且有种痘时间限制，故给个体行医者留下了空间。
如上所述，各地种痘局尚有用牛奶取代牛痘浆等恶性行为，更不要说在传统医学影响下的个体行医者了。因中医施种牛痘的种种乱局，1905年4月，上海租界工部局还曾致函公廨委员，要求一律驱逐向居家小孩施种牛痘的中医。
进入民国以后，各地逐渐开始强制性要求公共场所经营者种痘。发生在1914年上海的一个案例是，在密勒路968号经营水果店的广东人李华，因店内不洁及孩子不种牛痘，被公共租界工部局卫生处传讯，罚款一元大洋，并限两礼拜内提供小孩不种牛痘的正当理由，如不能提供，即将水果店执照吊销。
牛痘的普及，仍然是艰巨工作。上海乃至江苏可能是全中国普及牛痘最好的地方，但从1918年6月14日上海青浦县议员卫家寿的一篇呈文可知，即便在上海郊县，绝大部分人仍拒种牛痘。按照卫家寿议员的估计，人痘的死亡率大概在4%，而在江苏全境，大概只有十分之一二改种牛痘。
从沿海至内地，牛痘的普及呈下降趋势。1914年4月6日，记者抱一在《长江下游总观察》一文中提到，沿江一带天花盛行，从安徽安庆到江西湖口，概莫能外，患者十死六七。其中江西九江某女校，半月之间死了约200名学生。这和牛痘未能深入人心有关。“有劝种牛痘而莫肯种者，亦有无人能种牛痘者。人孰不爱其子女，乃捐此无谓之生，则无知识之故也，无教育之故也！”抱一慨叹说。
沿江的安庆和九江，在当时中国属相对开化之地，接受教育的学生尚且如此，更为闭塞的内地乡镇，就可想而知了。
可与九江相对比的是1921年上海周边的天花流行，媒体报道称，因牛痘较为普及，很快疫情就平息了下来。上海走在了普及牛痘的前沿。
因统计数据缺失，我们很难知晓每年死于天花的民众的准确数字。1929年12月，上海市卫生局在第四届卫生运动告市民书中有一个估计：“每年由于天花而死亡的，全国至少说有百万人，这是多么可怕的一件事。”
随着牛痘在全国范围的逐步普及，天花每年的致死率也渐渐降了下来。但牛痘遭遇的中国化改造，仍难以消除。以至于一直到了1947年2月28日，上海《申报》还要刊文反复强调：“种了牛痘之后要不要吃发的东西？在民间往往有一种习惯，在种了牛痘之后给予一种所谓’发’的东西，希望牛痘可以早点发出来。其实这是多余的……”
“发物”的信仰，和200多年前影响耶稣会士殷弘绪的“驱邪的煎药”一样，是传统医学中根深蒂固的基础。当清廷因康熙皇帝的重视，而普及人痘技术时，他们在在圆明园五福堂设立了一个封闭性的种痘护理所，而与密室相邻的，却是供奉天仙娘娘、痘疹娘娘、眼光娘娘、药王等神祇的庙宇。
即便是那些最具创新也最能接受外来事物的人，也不能避免传统的影响。1839年，曾国藩的家乡天花盛行，他11岁的弟弟曾国葆被感染，但侥幸痊愈。他给自己的九弟曾国荃、小妹曾满妹及长子曾桢第都接种了人痘，结果小妹和长子均因此身亡，只九弟幸存下来，获得免疫。
三年后，曾国藩得知比人痘更好的牛痘术后，开始在亲族间大力推广。不过，他的次子曾纪鸿因故没有接种牛痘，后感染天花。焦虑的曾国藩为此择净室敬奉痘神，亲自沐浴拈香行礼。在曾纪鸿留下一张麻子脸生还后，曾国藩专门作祭文，以金陵之俗礼送痘神，并拿出两千金修痘神庙，“保金陵城内男女永无痘灾”。
在这里，现代医科技与传统神灵信仰并不违和，它们充满张力地共生在一起。
本文来自微信公众号：经济观察报观察家 （ID：eeoobserver），作者：韩福东