本文来自微信公众号：健康界 （ID：cnhealthcare），作者：申梦霞，原文标题：《医院竞相推崇的全院血糖管理，为何至今尚无收费标准？应该纳入收费目录吗，谁来支付？》，题图来自：视觉中国
糖尿病患者被收治在医院哪个科室？
略懂医学的人会答：内分泌科。
但现实情况却是：糖尿病患者时常遍布在全院各个科室。一项回顾性调查显示，38%的住院患者存在高血糖现象；而只有15%的糖尿病患者在内分泌科就诊。
“随着糖尿病患病率的升高，特别是越来越多老年人成为‘糖友’，现在住院患者中，很多有其他疾病的患者都会伴有高血糖，所以有高血糖的患者只有一小部分是在内分泌科，大部分患者分布在其他科室，比如心内科、外科，以及重症监护科等。住院患者的血糖管理对改善患者的总体预后，减少住院时间和医疗花费，减少患者出院后再住院，都有非常大的作用。”北京大学人民医院内分泌科主任、北京大学糖尿病中心主任纪立农对健康界表示。
那么，对这些非内分泌科的糖尿病患者，该如何进行规范的血糖管理呢？
一种新模式在悄然兴起——全院血糖管理，即医院层面通过更新血糖监测设备、组建全院血糖管理团队等方式，将对糖尿病患者的血糖管理，由内分泌科转向全院各个科室有血糖管理需求的患者，从而实现院内血糖管理标准化。
先行的医院已经取得成果。南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科行政副主任毕艳透露，该院在2019年启动了全院血糖管理项目，临床数据显示，经全院血糖管理的患者，其空腹血糖、餐后血糖，以及最大血糖波动幅度，均在治疗后的第3日显著下降。与此同时，患者的整体费用支出下降了40%，平均住院日缩短2.4天。
“对于手术或危重症患者而言，院内血糖控制不佳，会导致并发症和感染风险增加。”四川省人民医院副院长王莉对健康界表示，通过加强院内血糖管理，能够进一步保障患者住院期间的安全性，减少并发症和感染风险，提升医疗服务质量。
厦门大学附属第一医院医务部主任、互联网医院执行院长许中亦对健康界表示，全院血糖管理除了让患者获益之外，还能有效节省医保资金，同时加快医院的床位周转速度。
显然，在提质增效与医保控费的大背景下，这对医院极具价值与意义。
然而，在当前的医疗收费体系里，并没有“院内血糖管理”相对应的收费项目，这也意味着，医院没办法针对“院内血糖管理”或“血糖管理”单独收费。
“这影响了院内血糖管理措施的落地实施。”纪立农对健康界表示，目前大部分医院都建立了比较好的信息平台，也具备血糖管理的常规、具体操作方案，但是缺乏执行团队。
纪立农认为，执行团队缺位的主要原因在于，其医疗工作没有得到相应的补偿，没有建立长效的、可持续发展的运行机制和激励机制。
那么，应该将“全院血糖管理”纳入临床收费目录吗？谁又该为此付费呢？
仅凭单独的一次会诊，无法解决住院患者的血糖控制问题
人类与糖尿病抗争的历史由来已久，但对血糖进行系统、规范化管理的理念，则在近十几年才出现。
2004年，美国糖尿病学会指出医疗机构应对住院患者血糖实施系统化管理；2012年，美国内分泌学会（AES）《非重症住院患者高血糖管理指南》提出，应将所有住院患者纳入血糖管理体系中。
中国在这方面起步稍晚。2017年，《中国住院患者血糖管理专家共识》发布，在借鉴国外经验的基础上，提出了3种院内血糖管理模式：
1、科室自我管理模式：由患者所住院科室对患者进行血糖管理。
2、内分泌科会诊模式：由患者所住院科室的主管医生向内分泌科提出会诊需求，然后由内分泌科医生给出治疗方案。
3、全院血糖管理模式：由医务部牵头，以糖尿病专科医生和护士为核心，医学营养师、药剂师、心理咨询师为辅助，联合感染科、ICU、呼吸科、心内科、心外科、消化科等专科共同组建血糖管理团队，利用互联网系统与患者血糖监测数据管理系统相结合，对住院患者进行血糖管理。
图：院内多学科血糖管理小组架构
纪立农表示，目前中国大部分医院针对住院患者的血糖管理，仍旧是会诊模式。
“但是，仅凭单独的一次会诊，无法解决住院患者的血糖控制问题。”纪立农补充道，因为在住院患者中，有很多经血糖管理的患者需要使用胰岛素治疗，而胰岛素剂量的调整，是一件每天都要做的事情。
毕艳透露，南京鼓楼医院此前曾做过一项调查，结果表明，通过内分泌科会诊对高血糖患者给予治疗建议后，仍然有60%的患者血糖没能控制达标。此外，会诊的流程也较为复杂，有可能出现漏诊的情况。
近年来，随着智慧医疗的不断发展，基于互联网的信息化血糖监测以及多学科合作的全院血糖管理模式，为高效的血糖管理带来了新的机遇，部分医院在这方面作出探索。
以四川省人民医院为例，该院通过引入信息化血糖管理系统，在内分泌科建立了血糖管理虚拟病房，全院糖尿病患者均可进入内分泌科虚拟病房进行血糖管理。同时，医院还组建了内分泌科主导、多学科合作的院内血糖管理团队，团队设有专职内分泌医师2名、专职糖尿病专科护士1名。
专职内分泌医生与专职护士联合巡诊科外住院糖尿病患者，医生负责治疗方案的调整，护士则负责实施患者健康教育方案。医院各科室都装有血糖分析仪，通过扫描患者腕带二维码，系统自动确认患者住院身份信息，检测血糖后结果自动通过医院信息系统（HIS）上传到医院电子病历。内分泌科医生可直接通过信息系统远程阅读全院各科室血糖信息及电子病历，并可在虚拟病房中为患者下医嘱。
“这样就对住院患者的血糖管理，由传统的被动会诊模式，转变为由全院血糖管理团队主动管理的新模式，从而实现全院血糖同质化管理的目标。”王莉说。
中国是全球糖尿病第一大国，根据国际糖尿病联盟（IDF）最新的数据估计，2021年中国的糖尿病患者人数超过1.4亿，但据粗略统计，我国从事糖尿病管理工作的医生仅有2万名。
值得指出的是，全院血糖管理模式利用信息技术提升了管理效率，减少了医护人员的工作量。这在如今医疗资源供给不足，但患者就医需求日益增长的情况下，意义重大。
“在住院患者中进行系统、规范的血糖管理是一个必然趋势。”纪立农表示。
全院血糖管理纳入收费目录的阻碍在哪？
优势和趋势都是显而易见的，但真正落地实施全院血糖管理的医院，并不多。
许中表示，到目前为止，全国绝大多数地区都还没有把全院血糖管理纳入医保，或者有相应的收费项目，这是阻碍整个项目落地推进的主要因素。
纪立农认为，全院血糖管理的落地实施有两个难点，一是要有能够反映全院住院患者血糖变化趋势的信息平台，二是要有专业的血糖管理团队。
以当前的技术发展情况来看，前者已完全不成问题。目前大部分医院都建立了比较好的信息平台，也具备血糖管理的常规、具体操作方案，但是缺乏执行团队，而执行团队缺位的主要原因在于，其医疗工作没有得到相应的补偿。
“现在仅有个别医院在收费和劳务分配方面，有比较好的解决方案。”纪立农建议，医疗管理部门，包括医保部门，应该对全院血糖管理的付费机制进行创新探索。
许中亦呼吁，国家尽快出台全院血糖管理相应的收费项目和标准，并得到医保支持。“最终虽然看似增加了收费项目，但实际上由于全院血糖管理的效果明显，缩短了平均住院日，减少了患者的医疗费用，医保整体支出也是减少的，整体上是一个投入产出比非常高的项目。”
“院内血糖管理需要人力成本，收费能让专业的人持续做专业的事，同时也是增加‘无药无耗’医疗服务收费的有效方式。”王莉表示。
某卫生经济学者接受健康界采访时表示，如果全院血糖管理的成本不高，对于大部分患者而言可接受，流程上也较为顺利，那么从卫生经济学的角度来看，相比起其他院内血糖管理模式，全院血糖管理应该能够有更好的卫生经济效益。
“这件事情非常有意义，但是想要进入医疗收费目录，难度可能比普通的新增项目还要再高一些。”该学者补充道。
在我国，医院的收费项目是由国家卫生部门进行统一规范的。只有被纳入医疗服务项目收费目录，并且经成本核算和价值分析，由物价部门会同卫生部门一起确立一个收费价格，形成收费编码之后，医疗机构才能够对这种服务进行收费。
“由于医疗服务项目收费目录是一个全国统一的目录，新增项目非常难，流程很复杂，论证过程也比较严谨。”该学者表示。
通常，新增项目是由该疾病所在病区的高年资医师提出需求，然后由卫生部门进行评估，物价部门进行价格核算；而全院血糖管理项目因为涉及到跨科室（内分泌科医生的工作流程扩展到其他科室），所以要想获得一个收费目录项，并进行恰当的价格审核，这其中的申请成本较高。
钱从哪里来？谁来支付？
事实上，收费的主要目的在于对医护人员给予相应的经济补偿，从而建立起长效的、可持续发展的全院血糖管理运行机制和激励机制。这又触及到另一个关键问题，钱从哪里来？
“无外乎三种途径，患者自付，医保支付和公共卫生经费支付。”上述学者对健康界说。
患者自付的前提是，全院血糖管理项目纳入收费目录，否则，患者即便想付费，在院内也难以支付。
国家公共卫生经费支付，目前主要是针对社区卫生机构，而非大医院。
医保支付通常有两种方式：按项目付费和打包支付。其中，按项目付费的前提亦是项目纳入收费目录；打包支付，即对住院患者实行“一口价”打包付费。
“在打包支付的情况下，即便全院血糖管理没有进入收费目录，如果医院通过提供服务，减少患者并发症的发生，实际上也节省了资金，医院自然就获得了补偿，也就会有动力去开展这项工作。”上述学者表示。
究竟哪种方式在医院实施更为合理，或许还需要时间来验证。
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