本文来自微信公众号：界面文化（ID：BooksAndFun），作者：徐鲁青，编辑：黄月、叶青，原文标题：《在家独自临终有何不可？上野千鹤子谈日本的养老制度与观念》，题图来自：视觉中国
女性主义学者上野千鹤子今年74岁，未婚未育，独居生活，从十多年前起，她就不断被人旁敲侧击：“你一定很孤独吧？”困扰于类似问题太多，2007年，她埋头写作《独居者的晚年》，既是对那些人说“不用你们多管闲事！”，也为了告诉其他独居女性，晚年一个人住的日子并不悲惨，反而自由自在——至少比老公在时好——她在书中调侃：
“如果是一位高龄男性一个人生活的话，（人们的）问候语除了‘你一定很孤独吧？’之外，还会再加上一句‘你的生活一定很不方便吧？’”
《独居者的晚年》大卖，她继续写《男性独居者的道路》，写《独居者的临终》，本本都在日本掀起巨大反响。近十多年来，上野千鹤子的学术兴趣转向老龄化与养老问题，致力于为晚年独居的生活方式正名，并大力提倡居家养老模式与“护理去家庭化”。74岁的她如今仍热爱自己的独居状态，已经计划好居家临终，不去医院与养老院，也无需远房亲戚围拢病榻，在最熟悉的地方向世界告别。
《在熟悉的家中向世界道别》
[日]上野千鹤子 著 廖荣发 译
译林出版社 2022-05
在她的“独居者”系列横跨的十多年时间里，日本社会也发生了许多变化：老人逐渐从认为“和子女同住是幸福的”，转变成赞同“独居才是快活的”；在“护理保险制度”的推动下，大多数普通老人都能享受居家看护、照护与医疗福利，独居老人在拨打邻近护士站电话后15分钟就有护士上门帮助，到了官方认定的“需护理老人”阶段，专业人员会上门帮助生活起居，无需依赖家人，也不用搬至养老机构接受照看。
当我们将目光拉回中国，也会发现，如今独居老人已在老年人群体中占据相当的比例。根据贝壳研究院发布的《2021社区居家养老现状与未来趋势报告》，国内65.5%的老年人独立居住（一个人居住或与配偶同住），在80岁及以上高龄群体中，独立居住占比仍高达48%。随着中国老龄化程度加深、婚育观念变化，未来独居老人的比例将越来越多，他们——也是未来的我们——将如何年老？如何临终？
上野千鹤子的老年研究，或许能打开我们对老年生活与临终方式的想象：不结婚不生孩子，人也可以安心老去，“在熟悉的家中向世界道别”，也可以成为每个普通人的临终方式。在一个养老保障趋于完备的社会，这一切都不是激进的想象，而是切实可行的晚年构想。
《一个人可以在家告别人生吗？》
[日]上野千鹤子/小笠原文雄 著 杨洪俊 译
后浪·北京联合出版公司 2022-8
老年独居不可怕：当护理不再仅仅是家庭责任
“不结婚不生孩子，死了都没人给你收尸。”
面对催婚催育，“死了都没人收尸”的诅咒总会让单身人士犹豫几秒。没有家人，独自死亡，被大多数人等同于“孤独死”。近年出版的一系列纪实非虚构作品都聚焦于日本独居人士的死亡惨相。在《孤独社会》《老后破产》《老后两代破产》《老年公寓清洁队》等书中，我们能读到散发臭气的腐烂尸骨、融化在浴缸里的遗体油脂、爬满蛆虫的房间等场景描绘，让单身读者们深深体会到“没人给你收尸”的切身威胁。
上野千鹤子并不认同部分日本媒体把“老年人独居”夸大成一个社会问题，以及简单粗暴将独自死去与“孤独死”划等号，她认为，独居与孤立是两码事，“所谓孤独死，是指那些生前就一直过着孤独生活的人。”即使有家人，现代社会中年老独居的状态也难以避免，“不论结婚与否，最终大家都会是一个人。”她建议人们努力维系与朋友和社会机构的联系，即使晚年独居也不会感到寂寞，“一个人生活并不意味着孤立无援，一个人死去也并不孤独。和心意不相通的家人住在一起才是最寂寞的。”
《一个人的老后》
[日]上野千鹤子 著 杨明绮 译
广西科学技术出版社 2011-3
近年来，日本的独居老人数量年年攀升。根据日本内阁府的数据显示，2007年日本独居老人比例是15.7%，到2019年这个比例增至27%，加上未与子女同居的老年夫妻，这一数字已超过所有老年人口的半数。上野发现，以往认为独居老人幸福感低，往往是由于这一群体中有较高比例的贫穷问题。她引用医生辻川觉志的调查指出，住在大城市近郊的中产老人群体中，独居生活的幸福感是最高的，老两口同住的生活满意度最低（“老两口一起生活的话，妻子成唯一的输家”——上野千鹤子点评）；在三人同住即多代同堂的情况下，老人的生活满意度继续上升，但也只和独居维持在差不多的水准。上野千鹤子认为，
“决定老年生活满意度的是——在自己熟悉的地方，拥有真正信赖的朋友（亲戚），以及随心所欲的生活。”
与之相应的是，日本社会对老人独居的偏见也在逐渐消失，父母晚年与孩子分居生活更自在逐渐成为共识。上野千鹤子在《一个人最后的旅程》中分享了自己的观察：“现在老人之间不再有人问‘你们明明有孩子，为什么不和孩子住一起？’之类的问题。虽然偶尔还会有人问丧偶的独居老人‘为什么不和孩子同住？’，但这样的问题很快就会没有人再问了。” 在护理条件完善的当下，老人往往会选择自己独住。
让老人安心独居、不和子女相互打扰的重要前提，是家庭作为养老载体的功能不断弱化。2000年日本推出“护理保险制度”，迈出了“护理去家庭化”的第一步。日本年满40岁的居民都要加入护理保险并缴纳保费，保费一般不到居民年收入的3%，当参保人到了晚年通过“需护理”等级认定后，就可以享受相应的服务。“需护理老人”有自己的护理援助专员，一周中至少上门两次，生病时也会有医生、护士上门服务，产生的费用只需自付10%-30%。正是因为有了社会化的护理保障，即使没有家人，大多数人也无需担忧年老无人照顾的问题了。
图片来源：豆瓣
在日本，最早冲击护理作为“家庭责任”观念的是护理保险，最初推广时面对许多质疑，有人担心“会破坏子女照顾父母的美德”，许多人也羞于让邻居看到护理援助专员进入家门，被人议论“不孝”、“自己的父母让别人照顾”等。在政策实施第一年，许多地区的公务员要到所属辖区一一敲门，推广护理服务。几年后，人们的权利意识发生了改变——支付了保险费和税金，理所当然在年老后享受社会服务，“护理不只是家庭的责任”这一新观念逐步被接受。该制度另一个意想不到的好处是，护理工作不再被视为无偿劳动，由女性承担的大多数家庭照料工作也更容易被看到价值。上野千鹤子认为，护理保险制度的影响不亚于一场日本的“家庭革命”。
如今，护理保险制度已经实施20年，回望日本社会当年的争议——“护理去家庭化”会不会破坏传统家庭美德？——早已无人提及，人们发现，沉重的照护责任反而会加速家庭分崩离析，正如家庭社会学家落合惠美子的警告：
“家庭照护负担过重反而会使家庭采取一些回避风险的行动。诸如，因为有强烈的家庭责任心而刻意不结婚生子，或者回避与父母的接触联络等。”
《一个人最后的旅程》
[日]上野千鹤子 著 任佳韫 译
浙江大学出版社 2021-10
养老院和医院都不如家：上门照护与医疗让居家临终成为可能
有多少人坚信，人临终时要么得在医院，要么得在养老机构？上野千鹤子认为，这两个地方都不是让人舒适的地方，在家中面对生命的终点才是最理想的。
“没有一个老人喜欢养老机构和医院，”据上野千鹤子观察，作为与监狱类似的“全控性机构”（totalinstitution），养老机构对老人来说环境陌生，又没有自由可言。“我们之所以能够忍受医院，是因为我们坚信自己迟早会出院。可是养老机构不同，一旦进去了，就要到死才能离开。”上野曾参观过一个很先进的养老机构，号称设施齐全，可以满足老人的一切需求：
他们的负责人非常自豪地跟我说：“您看我们这个吧台是不是很棒？！”于是，我反问他：“那住在这里面的人会经常来喝酒吗？”他答道：“那……不太多。”我心想这就对了！如果你想小酌一杯，那你让护理人员直接带你到附近的小酒馆去岂不是更有趣！
她认为，随着日本居家护理越来越完善，养老机构已经很难找到存在的意义，选择养老院的老人将渐渐变少。实际上，从世界趋势来看，老年人的护理模式都是逐步从机构护理转向居家护理。在界面文化对上海交通大学副教授杨帆的采访中，他谈到，人们的普遍误区是将社会化养老等同于养老院养老，但更合理的社会化养老，是在完善的社会化服务基础上进行的居家养老。
“老人生活在家庭里，但是大量具体的养老服务是由社区、专业机构、公益组织和市场来提供的。这既减轻了儿女的负担，又保证老人能够享受家庭的温暖。其实这恰恰是国际上的普遍模式，即便在养老机构最发达的国家，在养老院养老的比例也不过5％—7％，大部分老人还是居家养老，享受各种社会化服务。”
2007年，上海率先提出了 “9073”养老服务模式 ，即90%的老人接受居家养老，7%的老人接受社区养老服务，而只有3%的老人在机构（比如养老院）养老。
比起养老院，更多人会在医院的床榻上临终。“死亡的医院化”在日本已有近40年历史，人们默认一旦死期临近就不能住在自己家里，要送去医院抢救，如果没有及时送医会遭到非议。上野千鹤子发现，很多时候即使老人已经断气，家人还是会拨打急救电话，要求医生做心脏复苏。在《一个人最后的旅程》中，她采访的山崎医生回忆了为心脏停搏的老人做心肺复苏的过程：
“把手放在胸口持续按压，心电图上的心跳会微微上升。他感觉到在自己的按压下老人脆弱的肋骨都要断了。即使老人没有意识，也可能很痛苦，因为他们的脸都扭曲变形了。急救的过程会持续数分钟，将死亡时间推后哪怕是一点点都会让急救医生有种成就感。”
她感到疑惑，临终就像施工现场一样混乱，让本来理应安详的死亡变成战死一样的状态，当事人真的会舒服吗？
上野千鹤子认为，家是比医院更适合老去与临终的地方，患病的老人在熟悉的家中可以得到最大的放松，“一旦住院，疾病就成为生活的全部，而在家里，疾病只是生活的一部分。”在超老龄社会中，大多数的死亡可以预测在何时发生，且常常是由于慢性病诱发，很少有突然恶化的情况出现。许多医生认为，对于可以预测的死亡，应尽可能地减少医疗的介入，让老人安宁地与世界告别，这些在家中就完全可以做到。
“老年人的缓慢死亡，大多数情况是不需要医疗介入的。家人该做的，就是守在老人身边。有些老人死的时候非常安详，只有家人送终，甚至没有联系医生和护士。请医生前来是在人死之后，是为了确认死亡并出具死亡证明。”
已有很多医生指出，临终时看护比医疗更重要，这被称为“从治疗到照护的模式转换”。上野总结了独自在家临终的三个必要条件：24小时待命的巡视上门照护、上门看护与上门医疗——这些条件在日本都已基本具备。生命终末期老人卧床不起时，虽然需要密集的照护，但在家中已经足够；当老人有需要时，拨下临近护士站电话，上门看护可以在15分钟内赶到现场，在医院或养老机构里，护士和工作人员也只是隔几个小时过来巡视一次，每次最多5分钟查看时间。
日本社会的上门看护与医疗服务都使得居家临终成为可能。早在二十多年前，日本医师协会开始尝试把整个城市作为一座医院的“尾道模式”，该模式提倡“家为病房，街道是走廊，医院是护士站”，患者不需要住院，改由医生和护士把医疗送到家中。二十多年过后，住在东京的上野千鹤子发现，“从我的住所出发，徒步所及的范围之内有值得信赖的上门看诊医生、上门护士站、上门照护事务所。”
七年前，上野千鹤子在《一个人最后的旅程》里谨慎地分析了日本的养老制度：“日本人可以在家迎接死亡，即使是最难实现的一个人居家临终，只要你想，也能实现。”2021年，在她写作《在熟悉的家中向世界道别》时，日本社会“护理保险制度”已推行多年并带来许多改变，回忆曾提出的“在家独自临终”想法，她表现出了更大的信心：“当然可以，完全没有问题！”在这本书的最后，我们看到了一个熟悉的上野千鹤子——比起为了保持健康拼命做操，一种更可贵的努力，是“去建设一个即便需要护理也能让人感到安心的社会，一个即便患上认知障碍症也能安心生活的社会”。她的养老问题研究也仿佛是此前女性主义研究脉络的某种延续，无不是为了“追求一个弱者也能得到尊重的社会”。
参考资料：
《在熟悉的家中向世界道别》 [日]上野千鹤子 著 廖荣发 译 译林出版社 2022-05
《一个人最后的旅程》[日]上野千鹤子 著 任佳韫 译 浙江大学出版社 2021-10
《一个人的老后》[日]上野千鹤子 著 杨明绮 译 广西科学技术出版社 2011-3
《一个人可以在家告别人生吗？》[日] 上野千鹤子 [日] 小笠原文雄 著 杨洪俊 译 后浪·北京联合出版公司 2022-8
本文来自微信公众号：界面文化（ID：BooksAndFun），作者：徐鲁青，编辑：黄月、叶青