本文来自微信公众号：氨基观察（ID：anjiguancha），作者：氨基君，原文标题：《从分期付款到无效退款，困于天价的基因疗法》，头图来自：视觉中国
在短短一个月时间内，世界上“最昂贵创新药”的称号两度易主，不断刷新纪录的是同一家公司——Bluebird。
8月17日，美国FDA宣布批准Bluebird公司开发的基因疗法Zynteglo上市，用于治疗β-地中海贫血患者。
Zynteglo的定价高达280万美金，借此成为全球最贵的疗法。
不过，“药王”位置还没有坐热，Zynteglo的价格就被后来者超越。
9月16日，Bluebird另一款基因疗法Skysona获FDA批准上市，用于治疗罕见的神经系统疾病“脑肾上腺脑白质营养不良”，该款疗法的定价是——300万美元。
在 Zynteglo和Skysona之前，世界上最昂贵药物的称号，属于诺华公司的Zolgensma，标价为210万美元。巧合的是，这也是一款基因疗法。
看起来，“天价”是基因疗法的专属形容词。这对于基因疗法公司来说，注定是一个极大的困扰。
高昂的价格，让基因疗法难有较高的可及性。由此，在商业化过程中，基因疗法公司必须迈过去的一道坎是：
如何解决支付难题？
一、价格上限不断被刷新背后
基因疗法之所以定价高昂也是迫于无奈。
首先，便是有限的群体患者规模。目前的基因疗法所针对的多是单基因遗传病，而单基因遗传病绝大多数为罕见病，患者群体并不大。
就拿Zynteglo针对的地中海贫血这一疾病来说，该病世界范围内发病率都极为罕见。Bluebird估计，美国约有1300-1500人患有输血依赖型β-地中海贫血。
8月24日，BioMarin公司获批的基因疗法Roctavian同样受到市场关注。不过，该疗法针对的甲型血友病患者同样罕见：
BioMarin公司估计，在欧洲、中东和非洲等70多个国家，成年患者群体规模大约2万名。
其次，与CAR-T疗法一样，基因疗法的制备周期较长且繁琐。
根据Bluebird披露，Zynteglo需要从患者身上提取细胞，再把基因改造好进行培育，最后把细胞运出工厂，整个周期就需要大约70天—90天。
小众的群体，加上繁琐的制备周期，注定了基因疗法只能定高价才能覆盖高昂的研发支出。不仅是Bluebird和诺华，BioMarin公司也是如此，其Roctavian定价为150万美元。
高定价也将是国内企业的选择。目前，国内也出现了一批基因疗法的新兴玩家，如博雅辑因、合生基因、纽福斯、中因科技等，均在开发相应的适应症。
但与此同时，基因疗法研发企业必须要思考的一个问题是：如何让天价基因疗法惠及更多患者。
二、困于天价的基因疗法
在商业化过程中，天价基因疗法并不顺利。
全球第一款获得批准的AAV基因疗法Glybera，在2012年上市，用于治疗脂蛋白脂肪酶缺乏症。
但由于其价格太高，一次治疗需要100万美元，并且适应症罕见，上市后仅有一位患者接受过治疗，最终在2017年黯然退市。
Bluebird此次获批上市的Zynteglo，此前也遭遇过类似的困境。获FDA批准之前，Zynteglo已率先在欧洲获批上市。
对于中重型地中海贫患者来说，基因疗法可谓治疗新选择。此前，他们需要定期输血和排铁治疗维持生命，价格高昂不说，还会对人体造成一定伤害。
而Zynteglo通过改良版本的β珠蛋白基因，拷贝到患者自身的造血干细胞中，使得人体正常产生人血红蛋白，从而消除或显著减少输血需求。
一次治疗就能使得疾病一劳永逸，听起来是不是很诱人？不少投资机构也这样认为。
2019年初Evaluate Pharma将Zynteglo列为年度最有价值的药物发布之一，估计2024年的销售额为18.7亿美元。
但翻看Bluebird公司2021年财报，Zynteglo销售额只有370万美元，连预计中的零头都不到。这种一劳永逸的药物卖得并不好，原因就在于价格高昂。
Bluebird公司在欧洲对 Zynteglo 的售价高达157.5万欧元（约合1210万人民币）。面对这一高定价，德国政府都不愿意全价买单，上限是“半价”支付。
价格方面的分歧使得这一笔交易以失败告终，而蓝鸟生物也决定携Zynteglo、Skysona退出欧洲。
有价的药物，和无价的生命是永恒的矛盾。
三、“无效退款”会不会成为解药？
当然，面对支付难题，基因疗法公司并没有坐以待毙，而是纷纷寻找解决之道。
此前，分期付款是基因疗法公司选择的策略之一。诺华的Zynteglo便可以5年分期付款。
不过，这一方法作用有限。一方面，基因疗法长期有效性未知，因此即便分期付款依然难以打消部分人忧虑；
另一方面，全球创新药主力市场美国医保方并不支持分期付款的支付方式。根据Bluebird所说，他们对此压根就不感兴趣。
综合因素导致，分期付款并不是天价基因疗法最优解。在这一背景下，“基于治疗效果付费”的模式，在基因疗法领域悄然兴起。今年，已经有两款获批的基因疗法采用这一支付方式。
Bluebird高达280万美金的Zynteglo采用的是“一次性付全款，治不好可退钱”的模式：
支付方在患者接受治疗前一次性支付全款；如果在接下来两年时间内，患者患仍需依赖输血，则退款80%。根据Bluebird所说，这一方式患者比较喜欢。
BioMarin公司获批的基因疗法Roctavian，在欧洲也采用了类似的方案。
在接受Roctavian之前，BioMarin会与付款人会制定一个5-8年的协议。在约定期间，治疗效果消失时，就按照约定剩余期限比例退钱。
例如，双方规定了5年的期限。患者在第一年就没有效果，那就全额退款；如果患者在第四年复发，则退款20%。
看起来，“无效退款”比分期付款更具吸引力。那么，这会成为基因疗法的破局之道么？
本文来自微信公众号：氨基观察（ID：anjiguancha），作者：氨基君