本文来自微信公众号：八点健闻 （ID：HealthInsight），作者：田为，责编：季敏华，题图来自：视觉中国
对有些人来说，去医院就诊是件相当不易的事。
早上8点呼叫120救护车，10点左右到达医院，11点之前几乎能处理完毕，但16点都未必能到家——紧急性决定了120派车的先后顺序，从医院离开通常被默认为最不紧急，所以排在最后——但120救护车是这些人唯一的选择，他们卧床不起、失能、需要吸氧……无法打车出行。
国家卫健委数据显示，2021年我国失能失智人口约4500万，80岁以上老人的失能、半失能率近40%。刚需激发出市场，2015年，聚焦于护士上门护理服务的第三方平台出现，2018年，这项服务被广泛关注。
与生活照护不同，护理是具不确定性、高专业性、高风险性和侵袭性的医疗行为，亟需明确医疗规范以保证医疗安全。2019年2月，国家卫健委出台“互联网+护理”相关文件，并选定北京、天津、上海、江苏、浙江、广东6地为试点省市。
2021年1月1日起，“互联网+护理服务”全面放开，但各地并未迎来想象中的井喷式发展。与旺盛的需求量对应的，是始终低迷的供给量——新冠疫情影响、“护士荒”以及医保控费下的运营难题，大城市的大型公立医院始终参与寥寥。
反而是在第三方平台渗透率偏低的地区，中小城市的普通医院纷纷下场自建平台。患者若有需要，通过医院的服务热线，甚至科室的值班电话，即可由科室护士长安排上门。但这些分割的单体，规模始终有限。
更为匹配的地方是社区卫生服务中心，配合家庭医生制度。这里的护士更清楚居民的上门需求，但“堵点”是部分社区护士护理能力有待提升，及护士在该项服务中无法获得合理薪酬。
从地域来看，广东、海南等省市先行一步，社区卫生服务中心等基层机构已试点“一类保障，二类管理”改革，在调动“互联网+护理”的积极性方面给予了空间。从全国范围来看，此项改革尚属于少数。
钱少事多风险大，医院为什么要做？
对于开通“互联网+护理服务”，大型公立医院们都抱着审慎的态度。从意动到行动，首都医科大学附属北京世纪坛医院前后投入了一年半时间。
“在医院里，操作的护士背后有团队作为‘后盾’，护士们解决不了的，还有医生。上门则截然不同，环境是陌生的，应对、处理所有突发事件的也只有上门护士一个人。”该院护理部主任刘俐惠坦言，上门护士的安全和接受医疗操作的患者的安全，是医院开展“互联网+护理服务”的最大顾虑。
根据国家卫健委2019年《“互联网+护理服务”试点工作方案》，“互联网+护理服务”依托的信息技术平台至少应包括服务对象身份认证、服务人员定位追踪、服务行为全程留痕追溯、配备一键报警装置等功能，还需购买责任险、医疗意外险和人身意外险等。
第三方平台能否实现这些功能？刘俐惠觉得没有把握，因此护理部选拔、培训了11名资深护士，组成“先行队伍”，试运行一段时间。2020年11月5日，医院在平台方接到了第一单，非本院出院患者，需求是更换尿管。
除了接单的护士，“先行队伍”额外派出两人陪同前往，王旭就是其中之一。据她回忆，出发之前，她们电话评估了患者的身体状况，询问是否患前列腺增生、尿道狭窄等可能导致操作不顺利的疾病，确认尿管型号为20号，并嘱咐家属提前夹闭尿管。
坐车出发之后，三人心里很紧张。“不知道上门后患者和家属会不会配合，也担心万一尿管更换不成功怎么办。我们相互打气，各自准备了自我介绍。”王旭说。
护士对上门护理心有顾虑是再正常不过的事——有时候，患者住在幽深的胡同里，从路边的巷口走进去，数着走过4根电线杆，左拐进一条更窄的胡同，走到尽头才是患者的家。工作日的白天，四周静悄悄没有声音。
再比如，给男性换尿管时，一根细管从前列腺的尿道口处插入，经过三个弯曲两个狭窄，深入20厘米左右，才能经过尿道到达膀胱，难免会不舒服。若患者年迈或患前列腺增生合并前列腺肥大，甚至合并一系列病理性的改变，此项操作则可能带来疼痛甚至失败。
为尽量避免上门护理操作失败的情况发生，在北京政策允许的25个医疗服务项目的基础上，北京大学首钢医院根据自身情况，第一批筛选出16个医疗服务项目，并根据风险划分成低中高3个等级，不同资格的护士对应不同等级的患者订单。比如，高风险的医疗服务项目只能由专科护士上门操作。
但失败无法杜绝。一次，一位长期留置胃管的患者下单要求护士上门更换胃管，但在上门前的电话评估中，他隐瞒了自己此前下胃管失败的经历。上门操作失败了，护士联系医院进行再次评估后，建议患者打120去医院处理。
这里隐含一个普遍困扰：护士上门大多携带一次所需的医疗耗材，操作失败后，也许需要护士再往返一遍取一次耗材，或是医院改派别的护士上门操作，也可能患者更愿意前往医院进行操作。这些多出来的耗材成本，护士耗费的时间、路途成本，以及第一次操作失败的成本，该由谁来承担？
目前，政府尚未出台相关配套政策。一旦出现操作失败，部分患者因会要求退费。据左晓霞介绍，在北大首钢医院，因为不想让护士因此产生顾虑，医院会“贴钱”补偿护士。
事实上，医院几乎无法通过“互联网+护理服务”获得经济上的收益。为保证院内工作的正常运转，“互联网+护理服务”全靠护士在休息时间内开展。为了激励护士，医院的抽成一般不超过3成，还有部分医院分文不取。
“护理这块‘蛋糕’太小了，医院的大部分收入还得靠手术、住院治疗等相关业务。”广州艾力彼医院管理中心GAHA主任庄一强博士说，“大医院不缺患者，更倾向于做好院内服务，所以整体参与度不高。”
但另一方面，作为院内服务向院外的一种延伸，或是基于树立口碑、维系老患者等方面的考虑，一批大城市的普通医院和三四线城市医院对开通“互联网+护理服务”很积极。
河南省济源市第二人民医院是通过自建平台开展“互联网+护理”的先行者。2018年9月服务上线至今，共接到8400余单，患者注册数达3万人。“这块年收入10多万，我们想长期持续下去，所有收入都给了护士。”该院副书记任海燕说。
她表示，医院更多的收获是无形的价值，先后近100家医院来此考察学习，“我们医院的社会影响力和口碑特别好，还吸引了患者慕名而来”。
被强烈的需要，收获了职业成就感
毫无疑问，需要护士上门的患者广泛存在，且十分迫切。多位受访护士表示，在政策出台之前，自己或身边的护士都有私下前往患者家进行医疗服务的经历。大部分出于熟人或亲戚之间的情分，也有一部分有偿服务——患者或家属在住院期间和护士产生了信任，进行了约定。
持续两年多的新冠疫情，对这一业务模式的影响巨大。北京部分医院接到上级单位的红头文件，暂停了“互联网+护理服务”。之后，有患者家属到护理部主任办公室哭诉，也有家属打市长热线投诉医院。
但考虑到护士上门会增大与社会面的接触率，增加院内感染的风险，这些医院只在充分评估后为部分老患者提供该服务，至今未全面恢复。而上海一位卫健官员告诉八点健闻，当地社区卫生服务中心的很多护士本来很适合开展这项业务，也因防疫任务重而自顾不暇。
唐明是北大首钢医院呼吸与危重医学科护士长、伤口护理专业小组组长，也是该院第一位提供压疮换药上门护理的护士。据她观察，需要上门护理的患者可大致分为两类。一类是因脑血栓、骨折等疾病导致行动不便的人群。
她对一位300多斤的80后男性患者赵刚印象很深，对方因强直性脊柱炎而下半身瘫痪、大小便失禁，导致肛门处形成大面积破溃。赵刚早年丧父，住院时和母亲、舅舅、姥爷住在一起。他的母亲拄着拐杖，舅舅要照顾90多岁的姥爷，实在无力照顾他。
住院时，他请了两名护工。出院后，肛门处的伤口还没长好，需要定时换药，但出行很困难，幸好有“互联网+护理服务”。他的下身没有知觉，随着体位变化，排泄的大便蹭得到处都是，一旦蹭开敷料会加重伤口感染。所以，每次去他家，唐明都要带一位护士免费帮忙，清理干净伤口及周围皮肤就需40分钟，整个过程通常需1.5~2个小时。
另一类则是高龄失能老人。根据北大首钢医院护理部统计的数据，接受该类服务的患者中，年龄超过70岁的约占56%，大于60岁小于70岁的约占15%。其余为因病行动不便的中青年人群，和占比约16%的骨肿瘤儿童患者。
唐明有过类似的经历：“我爸生病住院时，我去办住院手续，我姐推着轮椅，姐夫停车，仨人都不够。如果是独生子女该怎么办？”
医院里有很多“70后陪90后”的患者——70岁的子女陪着90多岁的父母。还有儿女都在国外的独居老人，家里只有照顾起居的保姆。如果老人再住在没有电梯的老小区，往返医院的路程更艰难。
“所以，护士上门能解决的问题，患者或家属会特别感谢。有个护士结束上门护理服务后，患者老伴拉着她的手把她送到公交车站，还硬塞给她一个苹果。”左晓霞说，“这种发自内心的感谢，会让人觉得幸福。”
某种程度上，护士们在上门护理中可以获得更强烈的职业成就感。北大首钢医院护理部做过一次问卷调查，99%有过上门护理经历的护士都认为，自己感受到了被尊重、职业价值被认可，以及独立外出处理问题，对专业技能起到了锻炼作用。
另一个重要收获是收入增加。据了解，自新冠疫情以来，北京部分医院的护士收入有所下降。对于非本地人、有一定经济压力的年轻护士来说，“互联网+护理”兼职的收入解了燃眉之急。
“医生越资深越值钱，患者争着抢着想挂专家号，但护士年纪大了，身体支撑不了值夜班，就会调去管理岗或者门诊，不再是临床一线工作人员，职业获得感会少很多，”王旭有点感慨，“但‘互联网+护理服务’开展后就不一样了，越是资深的护士，越有很多患者下单时指定由你上门护理，会很自豪。”
此外，这项服务的过程充满了仪式感——上门的护士需着职业白衣、戴护士帽、佩戴医院铭牌，而医院通常不允许护士穿着护士服走出医院。为了方便护士，有的医院与平台协商后，把上门的着装要求改成外穿隔离衣、戴手术帽。首钢医院则特地订制了约18寸的拉杆式护理箱，护士服护士帽和上门所需耗材都装得进去，护士拉着护理箱出行，很“拉风”。
公立医院供应不足，社区护士能否填上？
目前，多地的“互联网+护理服务”大多执行医院自主定价、患者全自费的模式，虽因费用高而见诸报端，但也恰恰反映了巨大的市场需求。全国范围内，因服务项目技术难度不同，单次价格在50~600元不等，北京的价格多在159~380元之间。
多位行业人士表示，“互联网+护理服务”是强需求催生出的市场，供需不平衡才是产业当前的最大痛点。
“尤其这两年疫情，疫情暴发当月或次月，这个地区的订单成交量会出现锐减。”一位第三方平台负责人称，“患者需求一直都有，主要原因在于医院存在一些防疫规定，接不了单或者派不了单。”
北大首钢医院的数据可以作为佐证。该院的“互联网+护理服务”因疫情时常断续——2019年共运行了6个月接了238单，2021年运行5个月接了372单，2022年至今运行5个月接了264单——订单量整体呈上升趋势。
就该院情况而言，接单护士有限。左晓霞做过统计，全院有过上门经历的护士只占护士总数的9.5%，单量最多的时候，一天有4、5单，一周20多单，而该院经筛选后具备上门护理资质的护士将近300人。
“疫情导致项目断断续续在开展肯定有影响。”她分析道，“在实际运行过程中，仅限复诊患者也削减了一部分需求。考虑到护士的时间成本，患者住址离石景山区太远的我们也不接，除非有护士就住在附近。”
这是目前最常见的模式，即第三方平台与医院合作，患者在App上下单。以和北京多家公立医院有合作的金牌护士为例，据其市场总监邹蕴娟透露，主要的接单方是和平台有合作关系的医院在职护士，其次是在平台上多点执业的兼职护士，最后才是平台自建护理站的全职护士。
但院内市场始终难以打开局面。大城市的大医院不缺患者、事务繁忙，护士的收益相对也较高，不论院方还是护士，都无参与动力。
扩大护理站布局、扩充全职护士队伍这条路似乎也走不通。前济诺医疗集团CMO兼联合创始人、群脉信息科技副总胡永荣向“八点健闻”分析，线下实体的扩大，意味着相应的基础设施、医疗执照申请和验证、人员等各项成本都会成倍增加，投入与产出间的性价比极低。
有企业另辟蹊径，将“互联网+护理服务”融入医院对出院患者的全病程管理中去，希冀以此方式打通院内市场——出于想寻找精准患者、科研等需求，一些医院及科室对全病程管理有需求。
“看上去很理想，但在医保支付方式改革的背景下，医院出于控费压力，是否还有动力持续推进全病程管理尚待观察。”北京大学公共卫生学院助理教授傅虹桥提出了疑问。
也有相关地方相关政策制定者指出，相比公立医院，更适合开展“互联网+护理”的应是社区卫生服务中心。早在2016年，上海长宁区的社区卫生服务中心即推出了“美小护”项目，数年来的服务也令所在社区的居民很满意。
然而，很多第三方平台目前仍不考虑社区卫生服务中心等机构，视二级以上公立医院尤其三甲医院为主要合作对象，其中一个原因是认为这些机构护士的护理能力欠佳，另一个原因则是社区卫生服务中心的相关激励制度比医院更缺乏灵活度。
前一个原因虽普遍存在，但存在改善空间。上述政策制定者表示，部分地区的社区护士依托护理协会等平台，进行了不少“一专多能”的培训，专业护理能力有所提升。培训后的社区护士与医院护士主要的差别在于手术护理能力，但很多上门护理服务并不涉及。
他认为，社区护士参与“互联网+护理”需要有绩效外取酬的突破，例如广东、海南等省市在试点的社区卫生服务中心实行“一类保障、二类管理”，让社区护士在原有薪酬之上，另有劳务补偿的空间，才能推动护士的积极性，从而真正展现护士的价值。
“我们也在各个场合呼吁过，国家明确鼓励用‘互联网+护理’来解决老龄化难题，但现在又同时面临财政负担的压力，所以希望激励政策上能有所松绑。”
文中赵刚为化名。
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