官方通报：法学博士举报三甲医院违规使用医保金“基本属实”

最近几日，一则“三甲医院超收患者21万医疗费”的新闻冲上热搜。

根据安徽省医疗保障局微信公众号12月3日发布的通报，2023年7月18日，安徽省医疗保障局接到杨某某信访举报件，反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。经查，芜湖市第二人民医院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。

图片来源：安徽省医疗保障局微信公众号截图

此外，有报道称，芜湖市第二人民医院的相关责任人已被处理。3日下午，记者也就此事致电芜湖市医疗保障局并询问后续处理措施。接线工作人员回应称，具体情况以通报内容为准，后续将按程序依法依规严肃处理。

一、官方通报：涉及违规医疗总费用21.82万元，给予举报人5364.04元举报奖励

11月30日，经济观察网刊发《安徽一患者家属查出三甲医院超收10万医疗费调查显示超收21万》一文，报道称有一位患者因脑出血在芜湖市第二人民医院重症监护病房（ICU）治疗了117天，医保结算了75.9万元，患者自费21.9万元。

因怀疑医疗费用偏高，患者家属以统计模型方式查出，芜湖市第二人民医院涉嫌存在虚构医药服务项目、超量开药、重复收费、串换药品、将不属于医保范围的医药费用纳入医保等违法违规使用医保基金的行为。2023年7月，这位患者家属基于统计模型分析出的结果向国家医保局举报。

安徽省医疗保障局通报显示，在接到杨某某信访举报件后，医保局对此高度重视，在做好数据筛查分析基础上，于8月8日与芜湖市医保局组成20余人的省市联合检查组进驻该院，对举报人父亲住院期间医院收费和医保报销情况进行全面核查。通过病历核查、现场询问及数据比对等方式，核查出举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。

为维护医保基金安全，保护患者合法权益，根据该院与芜湖市医保部门签订的定点医疗机构医保服务协议，芜湖市医保局先行按协议进行了处理：一是全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56074.41元；二是约谈医院有关负责人，责令其立即整改；三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。

通报显示，目前，以上各项处理措施均已完成。同时，芜湖市医保局已按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，启动行政处罚程序。在对举报问题开展核查的同时，省市联合检查组举一反三，对该院2022年4月1日-2023年5月31日医保基金使用情况进行了全面延伸检查，目前正在进一步核实，后续将按程序依法依规严肃处理。

此外，芜湖市医保局依据《安徽省医疗保障基金监督管理举报线索处理实施细则（试行）》，将核查和处理情况以监管告知书形式书面反馈给举报人。按照《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，给予举报人5364.04元举报奖励。

根据大皖新闻12月3日午后的报道，在安徽省医疗保障局对芜湖市第二人民医院违规使用医保基金的情况进行通报后，其从芜湖市医疗保障局了解到，芜湖市第二人民医院的相关责任人已被处理：芜湖市第二人民医院已对涉事的护士长作记过处分并停职检查，对负有管理责任的重症医学科主任警告处分，对负有监管责任的院医保办主任警告处分并调整职务。

官网信息显示，芜湖市第二人民医院始建于1953年，是芜湖市人民政府创办的第一所综合性医院，目前已发展成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的三级甲等综合性医院。

二、特殊骗保案：医院欺诈手段是如何被揭发的？

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益。今年来，国家层面已出台多项相关法规，进一步加强医保基金监管，守住医保基金安全底线。

如今年3月14日，国家医疗保障局颁布了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。

4月28日，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发了《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，进一步加强医保基金监管。

自社会面全面开展打击欺诈骗保专项整治行动以来，已有多起“骗保大案”浮出水面。例如，重庆市公安局此前就曾通报过一起发生在永川卧龙医院的欺诈骗保案件。经查，犯罪嫌疑人王某、罗某等从2016年开始通过组织永川卧龙医院职工介绍亲戚朋友、掮客招揽、乡镇卫生院转诊等渠道，发展“家庭医生会员”9000余人，同时要求医技科室和治疗科室医护人员伪造各类检测报告、病历，并将伪造的住院治疗费用单据上传至医保审核系统，涉嫌诈骗医保基金达2.3亿元。

重庆市警方通报的案件细节中提到，犯罪嫌疑人罗某为骗取医保基金非法牟利，医院内部全流程造假，市场部以硬性指标拉病人，对外宣传为老年人办理会员免费体检，实则为获取医保信息后诈骗国家医保基金。

医院要求职工每月须介绍1至5名病人住院治疗；医生负责虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位；检验科负责修改病人检查系数指标，达到骗取病人办理住院目的；护理部负责伪造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、回流多开药品、耗材；院办负责医保病历整理，申报国家医保资金。

这是一起典型的“病人、医护工作者、医院”三方“勾结”骗取医保资金的案件，但芜湖市第二人民医院的案件却有所区别，这起违规使用医保基金案件的特别之处在于，截至目前，它仅涉及一位患者，且由患者家属以统计模型方式查出，并由医保部门确认。

根据经济观察网后续对患者家属的跟踪报道，其之所以能够发现医院骗保行为，很大程度上要归功于这位患者家属本身是科研工作者、法学博士，同时也接受过一点经济学训练。此外，这位患者家属的姑妈还是位老会计，每次往医院账上交费后都会详细登记每笔款项。如果当事人只是一名普通患者，要想从繁复的收费项目中发现芜湖市第二人民医院骗保的“蛛丝马迹”，必然是难上加难。

对于以上情况，芜湖市医保局相关工作人员表示，具体情况以通报内容为准，后续将按程序依法依规严肃处理。

本文来自微信公众号：每经头条 （ID：nbdtoutiao），记者：许立波，编辑：段炼、董兴生、杜波