本文来自微信公众号：凤凰周刊智库（ID：fhzkzk），记者：卢伊，编辑：孙杨，头图来自：东方IC，原标题：中药注射剂安全性再审视：“尚不明确”的成分、药效与副作用，原文刊载于《凤凰周刊》688期
2009年9月20日，黑龙江某药业有限公司生产的双黄连注射液造成3人死亡。
中国富豪狠砸650万美元，把女儿买进斯坦福大学的丑闻，无疑是近日最热的事了。事件的男主角赵涛，此前鲜有人知，却拥有着国内家喻户晓的中药企业：步长制药。
公开报道显示，1992年，27岁的赵涛在新加坡出席一场中医研讨会时，现场表演了针灸治疗。秉着“中国人不能在外国人面前失败”的信念，不到半小时，他就把一个瘫痪6年的病人扎得站起来了。
尽管这件事真实性待考，质疑较多，但从此，“中国神医”赵涛加入新加坡籍，并“用自己的高超医术90天赚了90万美元”，其中40万美元，就是步长制药的启动资金。
作为国内中药生产研发的龙头之一，步长制药主要瞄准心脑血管疾病。脑心通胶囊、稳心颗粒、丹红注射液和谷红注射液等，都是其主力产品。2018年，步长制药营业收入136.65亿元，近七成是靠这4款药物拿下的。如果家有患心脑血管疾病的老人，都可能用过步长的产品。
但此前，步长药品便频现质量问题。
2017年，步长脑心通胶囊先被查出，主要成分丹参含量不合格，后被投诉含有类似毛发的不明物质。
2017年7月，河南一位74岁老人服用步长脑心通时，竟发现有疑似毛发夹在胶囊中。事件曝光后，步长制药工作人员表示，该药是将多味中药粉碎混合后，直接装进胶囊，难免混进异物，可赔老人一盒新药。
同年，丹红注射液也被发现薄层色谱鉴定不符合规定，并因频发严重不良反应，先后被11个省市26次重点监控并限制使用。目前已成国家监管重点，仅限二级及以上医疗机构的重症患者使用。
备受影响的步长制药为力推中药注射剂，可谓铆足了劲。
赵涛的弟弟、步长制药总裁赵超，甚至在今年两会中提议，应加强对中药注射剂的推广和再评价。但是，中药注射液真如赵氏家族力推的那般靠谱么？
其实，不只步长制药的丹红注射液，中药注射液的安全风险实在不小，问题频出。如柴胡、清开灵、双黄连、丹参注射液等众多耳熟能详的中药注射液，这些年也曾遭停用或被勒令修改说明，并严格限制使用范围。曾经的明星药，如何一步步成为了国家严加监管的对象？
一、致死致伤不治病，过半中药不良反应源自注射剂
在很多80后、90后的童年记忆里，小时候感冒发烧，总免不了要在屁股上挨一针柴胡注射液。
可2018年，国家药品监督管理局一纸文件却显示，该药儿童禁用。更令人诧异的是，文件还提出，柴胡注射液可能引发过敏、全身性反应等8类不良反应，甚至提示该药应在有抢救条件的医疗机构使用，使用者应接受过过敏性休克抢救培训，用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。
这样看来，柴胡注射液也许还没治好病，就先要了人小命。
不良反应频发，一直是柴胡注射液等中药注射剂的一大问题。早在2010年，国家药监局不良药物反应报告显示，中成药不良反应黑榜前20名里，中药注射剂就占17席。严重不良反应报告中，中成药排名前20的，全是中药注射剂。
但近10年过去，这一问题仍未扭转。国家最新中药不良反应监测报告中，中药注射剂占比仍超过一半，而在中药严重不良反应里，中药注射剂更是占到85%，其中不乏多起致死事件。
六一儿童节前夕，武汉，叶桂云年仅3岁的女儿感冒了，她怕误了节日当天的舞蹈表演，一早就带女儿去医院看病。值班的老医生很快开了鱼腥草注射剂，无需皮试，也不惮耐药。
五分钟后，第一瓶点滴打进去了，叶桂云见女儿手舞足蹈地打发时间，没太在意。打到第二瓶，女儿情况突然就不对了，脸色一阵青一阵白，肌肉抽个不停，她大喊救命，医生赶忙停了药，可孩子已开始口吐白沫，小便失禁。
等送到大医院抢救时，孩子没了。从就医治病，到宣告死亡，仅仅1小时。
儿童节那天，国家食药监紧急叫停了鱼腥草注射液，但此前4个月里，仅武汉一地，就有4人因鱼腥草注射液而死，有成人，也有孩子。
原来，不用皮试的“中药抗生素”，也能过敏致死。
人们这才发现，近20年里，国家药品不良反应监测中心共收到有关鱼腥草类注射剂不良反应5000例，多为皮肤和过敏反应。其中，严重不良反应者222例，死亡35例，远高于其他药物。
这仅仅是各医院、药企自觉上报的数字，实际情况更为严重。
这是2006年，国内第一次开始关注中药注射剂的致命风险，但类似惨剧，此后层出不穷。
2008年，刺五加注射液造成云南6人出现严重不良反应，3人死亡，遭紧急叫停。同年，茵栀黄注射液造成陕西4名新生儿出现不良反应，1人死亡，该批号注射液当即停用。
2009年，青海发现3人疑因双黄连注射液出现不良反应，1人死亡，山东也发现56例不良反应病例，被暂停使用。同年，香丹注射液因热原项目不合格，致广东13人出现寒战、发热等不良反应。
2011年，脉络宁注射剂报告不良反应1500例，严重不良反应189例。
即便是在这两年，先后也有红花、喜炎平、丹参等多款重要注射液，因存在质量问题或发生聚集性不良反应，而被停止销售甚至召回。
二、“尚不明确”的成分、药效与副作用
按《中国药典》解释，中药注射剂是以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的注射用制剂。
说白了，就是把处理过的中药汤直接打进人体。
这样做虽然起效更快，但不良反应的发生概率和严重程度，也将大大提高。
因此，现代医学往往要求，注射剂成分含量必须清晰，疗效充分可证，且毒副作用明确，但这几条，多数中药注射剂并未做到。
有医生曾分析30种中药注射剂的说明书，发现仅4种通过临床试验。这意味着，药品说明书中，疗效、不良反应、用药禁忌、注意事项等部分都只能用四字概括：尚不明确。
尚不明确的还有中药注射剂的成分本身。
2017年4月25日，江苏连云港，某研究所内的热毒宁注射液煞有介事附上了化学分子式。
中医药体系中，一味药并不对等一种含量固定的化学成分，加上中药注射液常由多种药材提纯混合而成，其化学成分非常复杂，且变数极大，药效也鲜经数据证实。这些都成了中药注射液出现不良反应的重要原因。
此前就有研究发现，由鲜鱼腥草制成的鱼腥草静脉注射液中，就含多达48种化学物质。哪些能抗菌、哪些能调节免疫力并不清楚，而那些无效甚至有害的成分，也无法从中剥离。
比如：金银花、黄岑等中药注射剂原料中，本身就含有致敏成分，而注射剂中含有的蛋白质、淀粉、单宁等大分子物质，也容易诱发过敏反应。轻者只是出现皮肤瘙痒等症状，重的足以致命。
中药注射剂不良反应的另一个来源是细菌污染。
中草药多由人工养殖或自然采掘，其生长和储存过程中，都可能被细菌污染，难在生产时去除。当被污染的中药注射剂注入血液后，就会产生内毒素，刺激人体发热，甚至导致过敏性休克和死亡。
2017年，就有两家药企生产的红花注射液和喜炎平注射液，在该方面不合格，导致至少5省20余人出现寒战、发热等不良反应。
此外，由于中药材从生产、提取、纯化、浓缩等生产工艺并不稳定，加上国内并未出台统一质量标准，同种中药注射剂的质量千差万别，既影响药效，又有可能引发不良反应。
此前，曾有学者比较了12个厂家生产的双黄连注射液，结果发现，不同厂家间产品含量差别极大，即便在同一厂家不同批次药品的总固形物、绿原酸、黄岑苷、连翘苷等含量也不一致。就更不要提部分黑心企业通过偷工减料、擅自改变生产工艺生产出的药品了。
当然，除了中药注射剂本身的问题，医生不合理用药，也会影响用药人身安全。
国家《药品不良反应信息通报》就曾提示，注射剂临床使用存在不合理使用，主要表现为超剂量、超适应症、超适用人群用药、不合理长期用药、给药浓度过高、滴速过快、未注意配伍禁忌、联合用药不当等问题。
三、中药注射剂走到“十字路口”
尽管中药注射剂问题重重，但这丝毫未能撼动其多年来在医药市场中的地位。
据统计，国内中药注射剂共有136个品种，225家生产药厂，976个批号，市场规模超过1000亿元。
好在，面对成分复杂、药效不明、不良反应多等问题，针对中药注射剂的监管力度也不断升格。
如2018年5月起，柴胡、双黄连、丹参、天麻素、清开灵、益气复脉等多款常见中药注射剂均被要求修订说明书，包括增加不良反应、注意事项、用药禁忌等，此前“尚不明确”的内容，尤其强调“儿童禁用”。
此外，针对现有中药注射剂的安全性、有效性和质量可控性的再评价工作，也逐步提上议事日程。届时，那些药效不佳或不良反应严重的中药注射剂，将有望淘汰出局。
其实，第一针中药注射剂诞生于抗战时期。当时药品匮乏，人们只好将柴胡熬成汤药，再蒸馏成针剂，这才暂时缓解缺医少药的窘境。
这种情况一直延续到上世纪六七十年代，到1980年代，一直缺乏监管的中药注射剂，已有1400多种。
进入1990年代，借着新药审批泛滥的“东风”，不少新款中药注射剂获批上市或获得帮助，不乏靠行贿行便利者，其中就包括这次深陷舆论风波的步长制药。
刑事判决书显示，时任国家药监局局长的郑筱萸，在审批8家药企的药品和医疗器械中，收受贿赂649万元，其中，仅中药注射剂清开灵相关贿款就高达104.4046万元。
而为将步长脑心通胶囊从地方标准升为国家标准，步长药业创始人、赵涛的父亲赵步长，还在郑的办公室内行贿1万美元。
如今，无论药品种类、数量还是监管力度，均远超那个特殊年代，用药选择性多了，科学性强了，病痛才能更为合理、安全地加以祛除。
一直以来，“能口服不肌注，能肌注不输液”都是医学界公认的用药原则，随着更多药物生产工艺更为稳定、药效与不良反应更为明确、用药也更加安全的药物诞生，许多中药注射剂绝非不可替代。
本文来自微信公众号：凤凰周刊智库（ID：fhzkzk），记者：卢伊，编辑：孙杨，头图来自：东方IC，原标题：中药注射剂安全性再审视：“尚不明确”的成分、药效与副作用，原文刊载于《凤凰周刊》688期