文章来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：季敏、华莫杨
导读
当年国家疾控中心取英文名CCDC，是为效法美国，构建强大的中央公共卫生体系。然而，中国疾控从来就不是美国CDC那样的全国一体化组织。
在拥有3500个各级疾控中心、19万人员之众的四级疾控体系中，塔尖的国家疾控中心更像一个研究中心。地方三级中心归属各地管辖，国家疾控中心仅是业务指导。
2009年新医改，曾有意让疾控系统承担基本公卫服务。疾控囿于科研机构基因，长于研究而不善政策执行，错过了一次拓展边界直透基层的机遇。
新冠疫情中，CDC耗资数亿、历经数年建成的直报系统，在早期近一个月未发挥作用。下一步，改革势在必行。
中国疾控中心外景，纪勇摄
坐落在京郊昌平的国家疾控中心，是一个平时不引人关注，而一旦关注就必有惊天动地大事发生的机构。
在它成立仅11个月后，中国发生了震惊世界的非典；在它成立18年后，中国又发生了新冠肺炎疫情。
在过去一个月内，失责、只顾发论文、传言掌门人高福被调查……国家疾控中心（CDC）经历了成立18年以来公众最激烈的质疑和信任危机。
不过，即便在质疑声最激烈时，一些有公信力的经济学家和专家，却站出来为国家疾控中心及高福发声。
2月27日，钟南山在一个新闻发布会上表示，此次疫情蔓延，是因为“我国CDC地位太低，只是卫健委领导下的技术部门。在美国，CDC可以直通中央，不需要逐级申报，甚至在特殊情况下可以直接向社会公报。这是需要改变的，CDC的地位要提高，要有一定的行政权。”
钟南山说出了一个对于国家疾控中心角色日渐清晰的认知——
尽管受“国家疾控中心”这一名称的影响，公众一度认定它是重大疫情的吹哨人和第一责任人，但实际上，国家疾控中心名实不副，无论从机制还是从实权上，都难堪重责。
国家疾控中心更像是一个研究中心，成立18年中，也曾有机会拓展边界，却因长于研究而不善政策执行，最终错过了转型机遇。
疫情仍在胶着。然而追寻中国疾控往事，筹划未来，已经开始。
“后来者”国家疾控中心
从北京城区驱车一路向北，进入昌平界内。过了大家耳熟能详的小汤山，再出了北京最大的环线北六环，驶入一条并不宽阔的东西向小路。
路两边白杨树笔直向上，望去几无人烟。初来此地的人，行在路中，往往一边寻思前路何在，一边又怕错过路口。蓦然间——中国疾病预防控制中心的大门就出现在路的北边。
国家疾控中心坐落在昌平区百善镇一片55公顷的土地上。进入宽敞气派的大门后，豁然开朗。和门外淳朴的乡间气息截然不同，这里是经过了最专业规划设计的国家级办公科研园区。
园区的设置，无一不流露出2003年非典过后，中央财政对国家疾控中心巨额投入的痕迹。
进入大门，走过几百米长的宽阔的主路，来到主楼跟前。有着挑高阳光大厅的灰色五层主楼，庄严，现代。主楼的西边是食堂和专家公寓。主楼东南方，有一座小矮山，林荫茂密，沿着蜿蜒的小路可以爬到山顶小亭子。山下有小湖，再往东行，暗红色的小楼依次排开，这是传染病所、病毒所、性病艾滋病中心等直属单位的办公楼、实验室。楼间一些高大树木应是此地的“原住民”，而十几年前兴建时移植来的树木也已郁郁葱葱。
中国疾控中心外景，纪勇摄
18年前的2002年1月，当国家疾控中心设立时，外界更习惯叫它的英文简称——CCDC（Chinese Center for Disease Control and Prevention），或称为“中国CDC”。一个是在组织内、编制上存在的“中国疾病预防控制中心”，一个是公众口口相传的“中国CDC”。
在很多熟识中国疾控往事的人士看来，当年之所以取英文名CDC，正是为了效法大名鼎鼎的美国CDC，雄图大略，励精图治，构建一个强大的中央公共卫生体系。然而，除了名称完全一致，二者实质上的相同之处极少。以至于多年来外界屡屡以美国CDC来要求中国CDC，而后者往往有口难辩。
与美国CDC不同，中国疾控从来就不具备一套真正的全国一体化组织。
作为中央一级的事业单位，国家疾控中心只是中国疾控体系中的一支。换言之，它只是一个中心，如今拥有2000余名人员。与之相应的，则是省、市、县三级的疾控中心，总计达3500余个之多，在全国拥有19万人之众。
中央的这一级疾控中心，与地方上的三级总计3500个疾控中心，虽然都叫疾控中心，却有着截然不同的缘起。整个疾控体系并非一个自上而下一贯到底的四级结构。
国家疾控中心设立于2002年1月23日，是在中国预防医学科学院的基础上整合而来。中国预防医学科学院成立于1986年。它的前身，又是1983年卫生部报国务院批准设立的中国预防医学中心。
国家疾控中心成立之初，就是卫生部下属的“全额事业单位”。所谓“全额”，是指由财政全额拨款供养，不许、也无需另行创收。因为是脱胎于预防医学科学院，底子里是个研究机构，其业务强项，主要是围绕重大疾病的研究、预防和控制。如今中国疾控中心下属的几个大所和中心，就是围绕几大类型的疾病布局设置的，如传染病所（针对细菌性传染）、病毒病所、寄生虫病所、性病艾滋病中心、结核病中心、职业病所等等。
2003年非典爆发，刚成立不到11个月的国家疾控中心备受关注，在病原体识别、疫情预警方面鲜有建树的疾控，因设立不久，并未受到过多指责，并迎来了巨大的历史机遇。
非典之后，各级财政给予全国疾控体系巨额的预算投入。2003年之后数年间，中央财政对国家疾控中心投入很大，投向除了全额预算管理所必需的“养人”费用，很多都化作了各种楼所、实验室、信息化网络和设备等基础设施。
国家疾控中心如今的昌平新址，正是在非典之后的2004年开工建设。此前，疾控中心位于北京二环内南纬路，占地偏狭。办公室和实验室不分，甚至在楼道里做实验，根本达不到实验室标准要求。更重要的是，南纬路旧址置于人口稠密的市区，存在毒种泄漏和染毒试验动物逃逸的隐患，因此决定迁址新建。首期工程2004年6月动工，总投资6.3亿元，总建筑面积7.6万平方米。
至2008前左右，历经四五年的建设，中国疾控中心已具备如今的建制与规模，功能完备，水平已与2002年初建时完全不在一个级别上了。
3500个地方疾控中心可溯至1953年
与中央级的国家疾控中心——1983年方有雏形、2002年才正式设立、定位从预防医学科研逐步扩大到疾控——不同，省、市、县三级疾控中心的历史远为悠久，定位向来清晰，经验十分丰富，最早可溯及1953年。
1953年1月26日，中央政府批准在全国范围内建立卫生防疫站。从省一直建到每个县，两千余卫生防疫站很快建成。同期，爱国卫生运动发起，“灭四害”（当年是老鼠、麻雀、蚊子、苍蝇；后来麻雀成了益鸟，替换成了蟑螂）如火如荼，其大部分工作都由各地防疫站承担落实。
各地防疫站是全额事业单位，人员工资、运营费用国家全包。从上世纪50年代至60年代，举国上下的传染病大战此起彼伏，从鼠疫、霍乱到天花，再从寄生虫病、出血热到麻疹，一个个传染病都被控制乃至根除。这些波澜壮阔的群众战争中，各地防疫站冲锋在前，出力最多。
至上世纪70年代末，中国境内，绝大多数重大传染病已被荡平。与此同时，时代的巨轮滚滚向前，掀开了市场化经济的新篇章。
市场化大潮席卷下，各地医院闻风而动，纷纷走上自我创收之路。一旦医院市场化，遂迅速波及同处医疗体系的各级卫生防疫站。
70年代末80年代初的防疫站，防控传染病的工作虽仍是主要职责，但因疫苗普及，各类传染病大幅得到控制，这一工作虽重要但已不紧要。和医院不同，防疫站没有诊疗收入，从哪里创收？
在“给政策不给钱”的年代，各级防疫站不约而同，以疫苗注射为重要财源。在计划免疫免费疫苗还未开展的年代，民众需要接种的各种疫苗都经防疫站之手。这一滥觞绵延不断，直到今天各级疾控仍在“经营”各种（计划免疫之外的）收费疫苗接种。
另一方面，当年卫生监督检查职能也在防疫站麾下。卫生监督检查的范围主要包含食品卫生、环境卫生、职业卫生和学校卫生等。有了监督、检查职责，也就有了执法权。在那个年代，尚未明确“收支两条线”，有了执法权，自然也就有了收入，这些收入即被“自收自支”。
至上世纪90年代中后期，防疫站创收之风愈演愈烈。太平时期对传染病防控松弛，而疫苗接种、卫生监督检查反而成了主业。至2000年前后，社会上已屡有质疑声浪，认为长此以往，防疫站已无存在必要。
防疫站是去是留？
艰难整合：从卫生防疫站到疾控中心
此时，中国卫生防疫界有识之士放眼望世界，已知美国CDC之声名卓著、强大高效。
成立于1946年7月的美国CDC，当初也是“起于寒微”。当年，美国爆发疟疾，东南边陲的乔治亚州系重灾区。美国CDC就是在乔治亚州首府亚特兰大发起成立，起初办公场所仅是“一栋小楼的其中一层”。
美国CDC归属联邦政府的卫生部。最初，CDC争取到了卫生部1000万美元预算，雇佣了不到400人，迅速投入疟疾大战中去，首要任务就是防止疟疾跨州蔓延全国。疟疾源头是蚊子，所以CDC的主要配备就是“三大件”：卡车、喷药器、铲子。
消灭掉蚊子和疟疾之后，极具志向和眼光的CDC发起人Joseph Mountin，开始将部门职责扩充为所有传染病的防控，从此将一个“出身渺小”的部门不断扩容壮大。1947年，CDC以10美元的名义价格在亚特兰大购置15英亩土地（约合6万平方米），兴建办公和科研大楼，此地至今仍是美国CDC总部所在。
在由疟疾防控向全部传染病防控扩容后，CDC与时俱进，开疆拓土。譬如，在全球对流行病学尚无概念之时，美国CDC已自发部署疾病检测系统，范围也从传染病扩展至非传染性的其他重大、多发疾病。
2000年前后，呈现在中国疾控界眼前的美国CDC，历经半个世纪的发展，已是一个庞然大物。其职能涵盖疾病防控、健康促进、突发公共卫生事件应急响应等三大类，技术先进、功能强大，雇员已有五六千人。
2000年，时任中国预防医学科学院院长李立明，正是对标美国CDC，提出发起设立中国CDC的构想。在李立明牵头之下，国家疾控中心于当年筹建，立意高远，目光远大：疾控事业要向“大卫生”迈进，中国CDC要涵盖疾病预防控制、健康保护和健康促进三大领域。
李立明，国家疾控中心首任主任，现为北京大学公共卫生学院教授、博士生导师。资料图。
2002年，在中央层面，国家疾控中心崭新亮相，李立明出任首任主任。在地方层面，省、市、县三级数千个卫生防疫站也开始改制。改制步骤，是陆续将卫生监督职能剥离，转而在各地卫生厅（局）之下设置卫生监督所。在不少地方，这一动作，将原防疫站三分之一的人员剥离了出去。其后，各地防疫站更名疾控中心，仍是卫生局下属的事业单位。至于是“全额单位”（全额拨款），还是“差额单位”（部分拨款，部分资金自筹），由各地卫生局自定。但大多数成为“全额单位”，由地方财政拨款供养。
各地防疫站转疾控中心后，在传统的“五大卫生”（传染病、职业卫生、食品卫生、环境卫生、学校卫生）之外，也逐步增设“大卫生”的新职能，比如慢性病（高血压、糖尿病和结核病等）调查和社区管理、妇幼保健、营养健康、老龄健康和健康教育等。相较国家疾控中心，地方各级疾控中心更重执行和实操。
2003年至2008年前后，从中央至地方，“1+3”的疾控体系已经初步建立。绝大多数地方的防疫站已改为疾控中心，极少数未改的也在2010年左右改制完毕。
在行政上，地方三级超过3500个疾控中心，分别归属各地卫生厅（局）管辖，人员薪酬、运营经费也由前者负担。因而，各地卫生厅局是各地疾控中心真正的“衣食父母”。在业务上，这3500余个疾控中心接受国家疾控中心的指导，然而——也仅是“业务指导”而已。
同样在2003年~2008年期间，“1+3”疾控体系也在不断演进。整体上，中央层面的“1”动作较大，而地方上的“3”改变不大。在国家疾控中心，至少在形式上，已有将全部重大疾病预防控制纳入彀中的气象。中心虽仍以疾病科研见长，但亦积极建立各类重大疾病的防控实践能力，并进一步夯实覆盖环境卫生、职业卫生、营养健康、妇幼保健、老年保健、少儿及学校卫生、控烟、卫生应急等领域。
重金打造的＂合作＂：疫情直报系统
这期间，在传染病防控主业上，国家CDC与各地疾控合力，逐步建立起疫情直报系统。直报系统全称为“中国传染病与突发公共卫生事件监测信息系统”，民间俗称“传染病直报网”，始建于2003年下半年，2004年1月1日起试运行，4月1日起正式运行。
这是一个“纵向到底，横向到边”的网络直报系统。“纵向到底”是指，全国包括基层每个卫生机构在发现法定传染病疫情后，由诊断医生填传染病报告卡，然后直接通过该网络上报个案信息。该个案信息将直达国家疾控中心及国家卫健委，也同时到达该卫生机构所在的县、地市及省卫健委相关部门与疾控中心。“横向到边”是指，它覆盖全国各级卫生行政机构、疾控机构及所有的医疗卫生机构。从而使得各级卫生行政机构、疾控机构均能在第一时间得到辖区内的传染病发生情况。
2013年5月21日，江西南昌，国家、省、市、县CDC联合工作组开展H7N9人群血清学现场调查——流行病学调查问卷信息收集。图片来源：中国共产党新闻网。
直报系统建成时，是为应对国家确定的甲、乙、丙三类近40种传染病的上报工作。所谓“直报”，也即任何一家联网医疗机构，由省及市，由县至乡，无论是大三甲医院，还是乡镇卫生院，一旦发现三类传染病中的任何一种，即可由所在医疗机构专人输入计算机。所有计算机经由专网连接，理论上，乡镇医疗机构发现的个体传染病例，无需百分百确诊（只需疑似）、无需申请批准，无需任何中间环节，即可通过这个24小时开放的直报系统，第一时间直达上级疾控中心，且即时直达国家疾控中心。
2004年起，卫生部下发“不明原因肺炎”报告的规定，从此，在此前确定的近40种传染病之外，不明原因肺炎病例亦须上报。直报系统的设计逻辑，在于打破层级，互通信息，裨使中枢与末梢无远弗届、时时相通。数年来，中国疾控的这套直报系统通过不断升级改造，已不断增强智能处理信息的功能。譬如，一旦某种传染病在系统中有时间或者空间上的聚集，系统即会自动触发预警信号，第一时间转人工进行核实和分析。
2003年至2008年，包括疫情直报系统在内的中国疾控体系，已基本完成布局：从中央到地方，四级疾控中心业数年来业已使用了大量财政预算。从人员编制到运营经费，从硬件设施到科研软实力，从传染病防控定位拓展至大卫生，“3+1”疾控体系看似羽翼丰满。
2009年新医改，CDC错失转型机遇
2009年，发生了影响中国疾控的一件大事。而这本是国家疾控中心穿透基层的一次绝佳机遇。
这年3月17日，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，是为中国新一轮医改的纲领。
在《意见》框架性地提出医药卫生四大体系中，公共卫生服务体系，排名四大体系之首。
公共卫生服务有两大领域：一是涉及公共卫生的日常工作，包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督、计划生育等；一是重点工作，包括重大疾病防控体系，以及突发公共卫生事件应急机制。重大疾病中，既包括传染病，也包括严重威胁人民健康的慢性非传染疾病、地方病、职业病和出生缺陷等。
在设计公共卫生服务责任体系时，曾提出在2009年~2011年三年间，首先落实“基本公共卫生服务”。所谓基本公共卫生，初期指疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等三大项，此为公共卫生服务中的“基本项”。
基本公共卫生服务身负“保基本”和“强基层”两项使命，在政策设计上身负厚望。为此，确立了极其罕见的财政保障机制。2009年，按常住人口计人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，此后逐年提高到69元。这是财政安排中极其罕见的“法定筹资”机制，意味着在不论需求的前提下，先行将资金筹集到位。不是“事等钱”而是“钱等事”，决策层对此政策重视可见一斑。
当时，卫生部曾有意让疾控系统来承担基本公共卫生服务。然而，疾控囿于科研机构基因，长于研究而不善政策执行，最终未能承担基本公共卫生服务的职能。一来，自身强项在于传染病防控，更愿集中精力于优势领域；二来，妇幼保健、健康教育两项，当时看来边缘化而繁琐，为此增加的人头费起初不过15元~20元，疾控缺乏新增管理职能的动力。
最终，基本公共卫生服务的管理职能，被委派给卫生部基层司。
在基层司接手后，工作重点主要是部署城乡居民健康建档，重点涵盖高血压、糖尿病等慢性病，以及精神类疾病。具体工作实施，乃由基层司每年将公共卫生服务经费，按人头总计，分解给基层的各个社区卫生服务中心，再由后者具体落实执行。
逾十年之后的今天，老龄化、慢性非传染疾病已成为中国大健康医疗领域的头号挑战。公共卫生服务，而今已与“健康中国”战略紧密连接。
而在国家疾控中心这一边，也错过了一次拓展边界直透基层的机遇。由此，它未能借势发展与美国CDC“疾病防控”类似的行政职权，尽管还保有一定的编制和经费，在职能定位上更加偏向技术服务与咨询功能，然而下无支脚，地位尴尬。
新冠疫情后，中国疾控向何处去？
此次新冠疫情中，中国疾控重点突破是在技术层面。
病毒基因测序、病原溯源、病例检测、疫苗研制，一早即已铺开。国家疾控中心更是分派数批人员驰援湖北，尤其是在病毒检测方面着力，加速了病例确诊。
而疾控所受指摘，在于掌门人高福引以为傲的耗资数亿、历经数年建成的直报系统，在疫情早期近一个月未发挥作用。武汉当地医疗机构在发现早期疑似病例时，并未通过直报系统上报，而仍旧采取口头、邮件方式向卫健系统上级报告。由此暴露，在遇到不明传染病例时，一线医疗机构既无意识、亦无动力和技能使用直报系统，而这恰恰是最需直报“吹哨”之时。
大疫当前，包括疾控界在内的社会各界，已在筹谋下一步。
社会舆情之一，指出中国疾控体系长期投入不足，人才流失严重。致使遭遇此番大疫，各方面均猝不及防，初期失守。
此种观点，将疫情中反应速度不及政策设计预期，归咎为投入不足。
中国疾控界内部对此多有呼应。有关人才流失问题，已是数年来从中央到地方各级疾控中心不争的事实。人才流失，首要原因是预算不足，待遇低下。
但是，从公开的各级财政公共卫生投入资金来看，“预算不足论”似乎并不成立。无论是从“基本公共卫生投入”的“大疾控”经费来看，还是从各级疾控人员办公科研经费保障的“小疾控”经费来看，财政投入都远远高于GDP增速和财政支出平均增速。作为一个全额事业机构，疾控中心的人员待遇受到法定约束，自然无法和自收自支裁量权更大的公立医院相比，更无法与市场化的研究院所相比。
有观点认为，疾控与其抱怨资源不足，不如积极选择向公共卫生的大领域靠拢，承担更多职责，争取更多资源。如今，公共卫生地位上升，应紧随“健康中国”战略，将地方疾控与中央整合，因应日益严重的老龄化、慢病危机。如此，则中国疾控可能发展为一个覆盖一切重大疾病防控、将健康防线整体前移至广阔的公卫领域、兼具科研实力与行政能力的全新疾控体系。
社会舆情之二，在于疾控的职能内在冲突。中国疾控体系学习借鉴自美国，但仅仅是形似。塔尖的国家疾控中心更像一个研究中心，利用疫情直报体系获取数据，优势在于科研而不是疫情防控。在中国的事业单位评价体系中，科研成果是巨大的“生产力”，可转化为职称、头衔和职务，最终是实实在在的收益。
投入使用十数年的疫情直报系统，每时每刻均在捕捉搜集各地三大类近40种传染病病例，数量惊人。
但在疾控体系中，这一大数据的最好用途，是被用作科研。搜索学术期刊数据库，各级疾控中心每年产生的科研论文，不少于同级的三甲医院。
在最近的新冠疫情中，中国疾控掌门人的论文风波，其实也深深源于这一机构的基因：重科研而非公共卫生紧急处置。而它的对标美国CDC，恰恰是联邦机构中极为强势的吹哨者，全国重大疾病的应急处置中心。
因此，在中国的政府架构中，对应急公共卫生的处置存在一定的职能冲突：部门立法的《传染病防治法》赋予国家卫健委官方吹哨者地位，卫健委依赖于国家疾控实现这一职能，而后者是一个科研主导的机构。另一边，本届政府改革的成果之一的应急管理部空有资源、经验和体制却无缘置喙，也缺乏相应的专业人士。造成在政府的传染病预警体系中，实际职能的落实存有缺位。
因此，疾控中心的职能配备和日常激励如何协调，是彻底导入应急事务管理体系，疾控退位成为专业咨询机构？还是成长为美国CDC那样的公共卫生领域的“应急事务部”，有待观察。
社会舆情之三，是主张给予中国疾控中心更大权力，令其在行政、技术两方面均能贯穿到底，对其之下的三级疾控中心实施真正的管理。与之对应，直接将疾控体系升级，从卫健委体系中剥离出来，设立独立的疾控局，实现条条的垂直管理，在卫健委之外自成一套行政体系，类似国家药监局体系。
然而，中国疾控的“3+1”体系，有其历史成因。此外，简单以单一垂直的组织管理架构，作为解决一切难题、推动改革前行的处方，也忽略了政府组织管理的复杂性。即便在一个垂直的行政管理体系之中，依然存在各级间的上下沟通、部门间的平行协调。而这个垂直的行政管理体系，亦须与其他政府体系沟通协调。尤其是当遭遇新冠疫情这样的突发重大事件，必须以全社会的动员来应对，任何部门，哪怕是重中之重的疾控部门，亦无力单独应对。
疫情过后，中国疾控体系将往何处去？决策层将以何种思维主导改革？改革又将如何具体实施？
公众拭目以待。
无论如何，改革势在必行。
文章来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：季敏、华莫杨